儿童弱视中西医治疗进展

王雁周剑

弱视（amblyopia）是指眼部无明显器质性病变，主要由功能性因素引起的远视力≤0.8且不能矫正的眼病。它是临床中常见的儿童眼病，国内发病率为2.8%〔1〕。如果弱视患儿错过了最佳治疗时期（通常认为到7岁左右），有时会造成终生的视觉残疾〔2〕，因此要高度重视。本文就近5年来治疗儿童弱视的中、西医方法进行简要综述。

1 西医治疗

1.1 经典治疗

目前临床上公认的西医治疗主要有基础治疗和个体化治疗。基础治疗包括：①用1%阿托品眼膏散瞳验光，3周后复验配镜；②精细训练（以家庭训练为主）：穿珠子、描图、插板、拼图等。个体化治疗需要根据弱视的类型、程度进行选择：①屈光参差性弱视者，加用遮盖或压抑疗法；②中心注视者，加用红光闪烁仪训练或视觉刺激仪；③旁中心注视者，加用海丁格刷、后像法治疗；④斜视性弱视者，待视力提高后，尽早行斜视手术〔3-5〕。

牛兰俊〔6〕指出对于大多数弱视患者，主要推荐光学矫正、遮盖疗法和光学药物压抑疗法。对屈光不正性弱视的治疗，配戴准确合适的眼镜尤为重要，是弱视治疗的关键。在遮盖的时间方面，每天遮盖2 h和6 h相比疗效相近〔7〕，因此可以适当减少患儿每天遮盖的时间。在压抑疗法方面，已有研究〔8〕通过2年的随访证明，阿托品对健眼的屈光度数影响不大，并且可以恢复正常，因此可以长期使用。

1.2 弱视治疗仪

该方法主要包括以视觉刺激为主从而提高视力的各种仪器，如自律空间频率光盘、弱视诊疗仪、弱视综合治疗仪及视知觉学习训练等。张松等〔9〕采用矫正屈光不正、遮盖、压抑及自律空间频率光盘综合治疗189例屈光不正性弱视患者，经过2～24个月观察，有效率93.15%，治愈率75.00%。林泉等〔10〕报道视知觉学习治疗的弱视患者572例，总治愈率达到68.18%。

1.3 药物治疗

主要是使用思利巴（左旋多巴）来治疗大龄儿童或重度弱视，但因为药理机制不明确，现在临床上应用较少〔11〕。洪慧等〔12〕报道思利巴配合综合治疗7～20岁难治性弱视，有效率85.5%，尤其对屈光参差性弱视效果更佳。姚红霞〔13〕采取思利巴配合西医基础治疗综合疗法治疗患儿共462只眼，总有效率93.33%。

2 中医治疗

近年来中医治疗弱视的方法较多，其中以中药、针灸、（电）梅花针、灸法、耳穴压豆为主，并且中医疗法之间的相互配合应用也不少，本文仅对中药、针灸为主和以中医理论为基础的新治疗方法的文献进行综述。

2.1 中药为主

关于弱视的中医病因病机，各家说法不尽相同，但主要责之于肝肾。李迎舒等〔14〕认为弱视的发病可能与肝肾阴精亏损，精气不能上承濡养于目有关，以益精补气明目为治则使用益气聪明汤（主方包括党参、黄芪、当归、白芍、山萸肉、黄精等）配合耳穴贴压治疗儿童弱视86例，治愈率为75.15%。党运明〔15〕认为弱视的主要病机为肝肾精血不足，目络滞涩，气血运行不畅，以补肝肾为主，自拟明目增视合剂（主方包括菟丝子、五味子、楮实子、枸杞子等）配合耳穴压迫治疗屈光不正性儿童弱视212例，总有效率为93.69%，总治愈率42%。李振萍等〔16〕认为肾气亏虚、脾虚不运是其基本病机，治以益气健脾、补肾明目，自拟增视灵口服液（主方包括北芪、党参、茯苓、石菖蒲等）配合耳穴贴压治疗轻中度弱视35例总有效率81.25%。

2.2 针灸为主

针灸治疗主要包括传统的针刺、（电）梅花针扣刺、灸法和耳穴压豆。葛惠玲等〔17〕以百会、睛明、承泣、丝竹空、太阳、风池等穴治疗儿童弱视，总有效率为93%。程凯、刘伟哲等〔18〕多次报道以百会、承光、风池、合谷、外关、翳明、颈夹脊穴为主的梅花针扣刺治疗儿童弱视，总有效率超过95%，经过3年随访，45例患者中疗效巩固的总有效率为96%，远期疗效肯定，不易复发。钟梅泉〔19〕报道对弱视辩证分型后以正光、风池、百会、印堂、肝俞、肾俞，颈椎1～4为主予电梅花针扣刺治疗，总有效率为98.7%，1个月至14年间随访89例患者，疗效稳定的占89.3%。王瑛璞等〔20〕采用艾条悬灸百会、睛明治疗弱视病例，观察18～24个月，总有效率97.22%。耳穴压豆治疗弱视在临床也较为常用，主要选穴包括肝、肾、脾、眼、目1、目2 等〔21〕。

2.3 其他

近年文献报道还有其他治疗弱视的方法，如太阳穴脉冲疗法、中药离子导入法及穴位电刺激疗法均可取得满意疗效。

3 中西医结合治疗

近几年来仅用单一疗法治疗弱视的临床观察较少，一般采用以西医经典治疗为基础，再配合中药、针灸或西医现代弱视治疗仪、左旋多巴等各种方法的综合治疗，发表文献均报道了满意的疗效。

吴琳等〔22〕综合灸疗、针刺、耳穴配合口服左旋多巴、维生素C加上西医基础治疗治疗弱视，总有效率98.61%。张琴等〔23〕综合针刺、耳穴、中药配合西医基础治疗，总有效率96.8%。

4 总结与展望

目前以基础治疗+个体化治疗为内容的经典疗法依然是西医治疗弱视的主要手段，辅助仪器和药物的应用则在一定程度上提高了弱视治疗的效果。临床上使用的一些现代化的弱视治疗仪主要通过刺激弱视眼，使相应的细胞兴奋以改善视觉信号传导功能，兴奋视中枢细胞，从而达到弱视眼提高视力的目的〔24〕。最新文献〔10〕报道的视知觉学习就是基于视觉生物信息刺激与知觉任务训练，通过模拟对视觉系统高敏感的视觉信息和知觉任务训练来提高视力和恢复双眼高级视觉功能的。思利巴，即左旋多巴，被口服吸收后在大脑内脱羧成为多巴胺，不仅能增强神经兴奋性，还可以改善视锥、视杆细胞的光活动，完善光感受器的横向抑制功能，增强视网膜水平的功能，减轻拥挤现象，从而提高视力〔22〕。

在提高患儿依从性方面，有研究在比较治疗行为后指出，决定依从心理的3个因素是：行为主体患儿，主要干预者家长以及治疗方法〔25〕。因此我们应该从三个方面同时考虑来给患儿选择合适的治疗方案，首先要根据患儿的依从性选择，其次要向家长强调弱视治疗的重要性，家长的依从性是患儿依从性的基础，最后由医生制定一整套相对适合患儿的综合性治疗方案。

祖国医学中没有弱视的病名，根据其外无翳障，仅视物模糊的症状特点，将其归属于“视瞻昏渺”、“小儿青盲”或“小儿通睛”等范畴〔26〕。古医籍中认为本病先天禀赋不足或后天失于调摄，肝肾亏虚，精微不能上输于目而目失濡养致神光发越无力。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”中药内服多以滋补肝肾、健脾益气、升阳明目为治则，辨证论治，综合调理；针刺能激发经气至眼，改善眼球及其周围组织的气血运行，疏通眼底脉络；梅花针扣刺治疗的重点刺激部位在于皮肤的“十二皮部”，通过刺激皮部-孙脉-络脉和经脉，起到调整脏腑虚实，调和气血，通经活络，平衡阴阳的治疗作用〔27〕，而电梅花针可通过电压差的变化产生针灸按摩的刺激效应，促使眼周的神经细胞兴奋〔28〕；灸疗能改善眼周血液循环，提高新陈代谢，活跃微循环，有利于视神经功能的恢复〔22〕；关于耳穴的治疗机理，《灵枢》曰：“五脏六腑、十二经脉有络于耳”，“耳为宗脉之所聚”，耳与十二经脉、五脏六腑有着直接或间接的联系，按压耳穴可起到疏通经络、调畅气血，补肝益肾明目的作用〔23〕；其它中医治疗，如太阳穴脉冲疗法、中药离子导入等都是融合了中药、针灸的基本原理而产生的新的治疗方法。

目前临床上治疗儿童弱视的难点主要有以下几个方面：①如何发挥中、西医各自的优势来治疗儿童弱视。西医的治疗方法简单易行，患儿比较容易接受，但见效慢、病程长、枯燥乏味，往往不能坚持而中断治疗。中医治疗疗效肯定，但中药治疗尚无一致认可的规范或最佳疗效的方剂，并且儿童难以长期坚持；针刺治疗，患儿很难接受；（电）梅花针、艾灸及耳穴压豆较容易得到患儿配合，其中（电）梅花针远期疗效肯定〔18〕，但治疗弱视的作用机理需要严格的随机、双盲、多中心临床研究证实。②如何降低居高不下的复发率。许多文献报道的弱视治愈后的复发率从6%～75%不等，早在2004年，PEDIG〔29〕曾对156例儿童进行了52周的随访，发现24%的弱视儿童发生了复发。而且治疗弱视越成功的儿童复发率越高〔16〕。③如何真正做到“早期诊断，早期治疗”。既往文献中早已提出该项原则，但临床确实存在学龄前儿童视力筛查不到位，患儿家属对弱视的认识不全面，甚至误以为“弱视完全可以自愈”，这些都是危险因素，值得有关方面重视。

总体来说，虽然存在难点，但总结近年文献后可以看到中西医结合综合治疗儿童弱视的可喜成绩，患儿的依从性、疗效的确切性以及降低复发率方面都有明显的改善。如果相关部门能够加强儿童入学前的弱视筛查，家长能够充分认识到弱视失治的严重性，相信治疗儿童弱视的前景还是光明的。

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