应用醒脑静注射液后引起剥脱性皮炎1例

马 霞(北京市第二医院药剂科，北京 100031)

1 病例资料

患者，男性，69岁，因患脑梗死合并肺部感染于2009年5月22日入院。

患者入院前37 d(2009年4月15日)因情绪激动突发言语不能、右侧肢体无力，于北京某医院诊断为脑梗死住院治疗。入院后合并吸入性肺炎，予以抗血小板药、抗感染药及营养支持等治疗后，意识和肢体无力症状较前有所恢复。2009年5月3日患者突发意识不清、呼吸困难、血压、心率及血氧饱和度下降，急行气管插管及泵入多巴胺等抢救措施后患者意识恢复，转入神经重症监护病房继续治疗。在此期间患者逐渐出现意识障碍、嗜睡，并于2009年5月18日行气管切开，以美罗培南、万古霉素抗感染及奥扎格雷抗血小板治疗，患者意识恢复，肢体功能无明显改善。于外院监护病房治疗20 d后转入北京市第二医院内科心血管病房继续治疗。入院时查体:体温:37.3℃，脉 搏:90次/min，呼 吸:20 次/min，血 压:120/70 mmHg。神清，语言查体欠合作，全身皮肤及黏膜无紫绀、黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部可见气管切开、气管插管，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可闻及湿啰音。血液学检查示白细胞计数为9.43×109·L-1，中性粒细胞相对值为77.31%。既往有高血压病史10年，规律服药，血压控制良好。否认食物、药物过敏史。

入院后给予醒脑静、奥扎格雷、氨溴索对症治疗以及万古霉素抗感染治疗。2009年5月23～24日体温逐渐升高至39℃以上，于5月24日加用头孢他定(以原药配制皮试液进行皮肤过敏试验后结果为阴性)，2009年5月25日经上级医师指示将头孢他定更换为美罗培南(头孢他定仅应用1次)，2009年5月25日下午患者胸、背部及腋下部位出现粟粒状丘疹，呈淡红色，压之褪色，无破溃及渗出，予以丁酸氢化可的松软膏及炉甘石洗剂外涂。考虑皮疹发生原因可能为抗菌药物所引起，2009年5月26日将抗感染药物调整为左氧氟沙星+克林霉素磷酸酯静脉滴注，但几天来患者体温仍维持在39℃ ～40℃，无明显下降，出现意识模糊，且皮疹呈逐渐加重趋势，持续有新发皮疹出现，初起时为淡红色，后色泽逐渐加深呈紫红色，大部分融合成片状，弥漫至四肢及面部。2009年6月1日皮科会诊查体:面部、躯干、四肢均可见大片状弥漫性暗红色斑疹，互相融合成片，压之褪色，上覆白色鳞屑，右侧手背散在粟粒状红色丘疹，右睑结膜充血，诊断为“药物性皮炎”，不除外发生剥脱性皮炎的可能。因患者感染迹象较重，除保留敏感抗生素外停用其他所有治疗药物，予以甲基泼尼松龙、葡萄糖酸钙、维生素C注射液静脉滴注、口服抗组胺药物及炉甘石洗剂外涂。2009年6月3日皮疹症状有所好转，无新发皮疹，面部有少量脱屑，体温有下降趋势，2009年6月4日体温维持在37.5℃左右。2009年6月8日皮疹已大部分消褪，残余少量暗红色斑点，四肢、躯干部皮肤上有大量脱屑后痕迹，体温大致正常，偶有升高，患者精神状态明显好转。

2 讨论

患者出现全身大面积皮疹考虑由醒脑静注射液所致的可能性较大。患者入院时体温大致正常，入院后予以醒脑静等药物治疗，次日出现发热，用药3 d后出现皮疹症状;皮疹发生初期医师考虑可能由抗菌药物所引起，故未及时停用醒脑静注射液，皮疹呈逐渐加重趋势;后虽经更换抗感染药、外用皮质激素治疗等措施，症状未见明显好转;在致敏源不明的情况下，仅保留敏感抗生素进行抗感染治疗，停用醒脑静及其他一切药物，加静脉用皮质激素及口服抗组胺药治疗后症状逐渐好转;并且根据外院病历显示的用药情况来看，除醒脑静注射液外其他药物均曾在近期的治疗期间应用过，提示醒脑静注射液引起该病例药品不良反应的可能性大。

醒脑静注射液为中药注射剂，具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑功效，主要用于脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤等对症治疗。其成分为麝香、郁金、冰片、栀子，辅料为聚山梨酯80和氯化钠。中药注射剂由于药材质量、药物成分、贮存条件、制备工艺等多方面因素易导致过敏反应发生，且近年来药物制剂中的辅料所引起的药品不良反应也日益受到关注［1］。聚山梨酯80(又名吐温80)为非离子型表面活性剂，常用作难溶药的助溶剂、乳化剂和稳定剂等，是中药注射剂的常用辅料之一。近年来，随着药理学研究的深入，人们认识到聚山梨酯80为具有一定生物和药理活性的物质［2］，并与临床上出现的不良反应相关，其作为药用辅料引发的药品不良反应也有报道［3，4］。

聚山梨酯80是中药注射剂的通用增溶剂，但并不能推断适用于任何一种有效成分的增溶，同时，对无效成分和杂质亦有可能增溶，用量较大时可能产生溶血或过敏［5］。根据研究显示［6，7］，聚山梨酯 80 可致动物(犬、豚鼠)过敏反应，不良反应发生程度与给药浓度有一定的相关性，5种来源的聚山梨酯80样品在5 mg·mL-1浓度下对豚鼠过敏实验均呈明显的阳性反应，含量在3 mg·mL-1以下时过敏反应为弱阳性，不含聚山梨酯80的某中药注射液过敏实验结果为阴性。在醒脑静注射液的药品说明书中，对于聚山梨酯80的含量没有明确标示，但根据文献显示［8］，每1000 mL醒脑静注射液中含聚山梨酯80含量为8 mL，以密度换算约为8.64 mg·mL-1，大于上述实验中出现阳性反应的浓度(5 mg·mL-1)。

该病例出现药品不良反应是否由于注射液中应用的辅料聚山梨酯80所致尚不能判断，但以此提示医师和药师，除了考虑药物的活性成分，还应关注制剂中辅料的安全性问题。此外，药品生产厂家应尽量在说明书中列出成分、含量及可能的不良反应;应用中药注射剂时医师应注意辨证施治，严格掌握适应证;选择适宜的给药途径、用法用量和疗程等;用药前仔细询问药物过敏史，加强用药监护，在用药前后还应密切观察患者反应，如出现不良反应，应立即停药并对症治疗，将不良反应的危害程度降至最低。

［1］ 郑 策，梅 丹，王 兰，等.关注制剂中辅料的不良反应［J］.中国药学杂志，2005，40(9):644.

［2］ 吴 毅，金少鸿.药用辅料吐温80的药理、药动学及分析方法研究进展［J］.中国药事，2008，22(8):717.

［3］ Lucente P，Iorizzo M.Pazzaglia M.Contact sensitivity to tween 80 in a child［J］.Contact Dermatitis，2000，43(3):172.

［4］ Isaksson M，Jansson L.Contact allergy to tween 80 in an inhalation suspension［J］.Contact Dermatitis，2002，47(5):312.

［5］ 谭 瑾，宋民宪，傅超美，等.中药注射剂标准中辅料的使用及含量测定指标的统计［J］.华西药学杂志，2008，23(3):376.

［6］ 雷 蕾，蒲旭峰，杨 奎，等.鱼腥草注射液静脉给药不良反应的实验研究I.犬静脉给药不良反应研究［J］.中药药理与临床，2007，23(5):131.

［7］ 刘燕梅，蒲旭峰，雷 蕾，等.鱼腥草注射液静脉给药不良反应实验研究Ⅱ.豚鼠过敏反应研究［J］.中药药理与临床，2008，24(2):61.

［8］ 马鸿雁，丛 英，张明令，等.中药注射剂中吐温80用量解析［J］.亚太传统医药，2010，6(8):17.