抗抑郁药在特殊人群中的应用

刘文娜，齐晓涟(首都医科大学宣武医院药剂科，北京 100053)

抑郁症是一种常见的精神疾病，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少、迟缓为典型症状。目前抑郁问题研究成为社会问题，随着生活节奏不断加快，人们的精神压力也逐渐增大，抑郁症已成为现代社会的常见病。抑郁症严重困扰患者的生活和工作，给家庭和社会带来沉重的负担，据不完全统计，目前全世界抑郁症患者已占世界人口的3% ～5%，约15%的抑郁症患者死于自杀。通过药物治疗，其中约2/3的患者可取得不同疗效［1］。药学界为此做了大量工作，开发出8类新药，但对特殊人群抗抑郁药的应用还没有系统的研究，本文对特殊人群抗抑郁药应用资料检索、总结，供大家参考。

1 青少年儿童用药

1.1 品种选择

选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI)是儿童青少年抗抑郁的首选药。一项开放性研究表明，氟西汀治疗青少年抑郁障碍的显效率为70% ～90%［2］，起效一般在用药2～3周后，因此坚持治疗十分重要。氟西汀适用于动力减退的抑郁症，也可用于治疗青少年神经性贪食，但其抗焦虑作用较弱［3］，对睡眠障碍的改善不明显。帕罗西汀是几种 SSRI中抑制5-HT再摄取效力最强的，尤其适用于儿童青少年焦虑性抑郁症和惊恐障碍。有研究显示，帕罗西汀疗效明显优于安慰剂，且不良反应发生率差异与安慰剂组无显著性。但另一项研究表明，对于儿童青少年抑郁患者帕罗西汀的严重不良反应发生率、自杀意念或自杀企图的风险较安慰剂组高［4］。有报道认为，舍曲林治疗儿童青少年抑郁障碍和强迫症同样安全有效，且不良反应小、程度轻、依从性好。但舍曲林用于妄想型抑郁症时，因其对 DA(多巴胺)有一定的摄取抑制作用，可能使妄想加剧，宜与适当抗精神病药联用。Baumgarther等的回顾性分析表明，西酞普兰治疗儿童青少年抑郁障碍或焦虑障碍，合并躯体疾病同时接受其他药物治疗的疗效肯定，不良反应短暂而轻微［5］，因此尤其适用于儿童青少年患躯体疾病的抑郁症和焦虑症患者。氟伏沙明对α1受体有很强的激活作用，其对抑郁症伴精神病性症状和焦虑、恐惧、冲动、自杀行为及强迫思维有良好的治疗作用，常用于青少年患者。药动学研究显示:其在6～11岁儿童体内的稳态血浆浓度是12～17岁青少年的2倍，成人则与青少年相似。

去甲肾上腺素(NE)和5-HT双重摄取抑制剂(SNRI)主要为文拉法辛，有报道认为该药治疗儿童青少年抑郁障碍和广泛性焦虑障碍疗效肯定，耐受性良好，但对于其不良反应和安全性，还需要大样本进一步验证。优点为起效较快，服用后1～2周见效;缺点为有抗胆碱能作用。

NE和特异性5-HT受体拮抗剂(NaSSA)治疗青少年抑郁障碍疗效显著，其特点主要为能够快速改善睡眠，耐受性好，是较为理想的儿童青少年抗抑郁药，特别是对药物使用比较敏感的儿童抑郁症患者提供了一种安全有效的药物［6］。

三环类抗抑郁药(TCA)可用于儿童青少年抑郁障碍急性期的治疗，但由于其不良反应较多，目前已不作为治疗儿童青少年抑郁障碍的首选。但对于多动障碍、遗尿障碍共病患者，TCA仍不失为较好的选择。

新型非典型环类抗忧郁剂丁胺苯丙酮的具体作用机制目前尚不明确，但该药对儿童青少年抑郁障碍治疗有效，且耐受性良好，但是否可用于儿童，需进一步的研究加以证实［7］。

1.2 剂量、疗程特点

由于大多数抗抑郁药都只是针对成人抑郁症研制的，而儿童和青少年在生理和心理等方面都与成人有不同之处，对药物的反应不同，药物的治疗效果也不同，综合各种原因，临床用药适宜从小剂量开始，逐渐增加剂量。但其用药剂量并非将成人剂量减半。应考虑多方面因素进行剂量选择，如P450酶的代谢、蛋白结合率、儿童青少年体重、青春期性激素等。

儿童青少年抑郁症容易反复发作，因而在急性期治疗症状缓解后，应继续至少6～12个月的巩固治疗，用药过程中注意药品不良反应，如无明显不良反应，抗抑郁药药维持原有剂量，同时继续进行心理治疗。根据抑郁发作的次数和严重程度考虑是否需要维持治疗，一般情况下，单次发作、2次轻度或间隔5年以上的发作可不采用维持治疗，而3次或更多次发作、特别是在短期内反复发作，都应维持治疗1～3年，治疗药物宜选择用过并取得疗效的药物，并定期复查。

1.3 不良反应特点

目前对于抗抑郁药是否会增加自杀风险的研究存在不同看法，结果不一，目前尚未见到国内有抗抑郁药导致儿童青少年自杀率增加的报道，过分强调该类药物的自杀风险可能会妨碍对其进行及时有效的治疗。在临床应用中，应该评估风险，当利大于弊时，应该积极治疗，但使用药物时应对患儿加强心理治疗。另外，各种抗抑郁药的不良反应一旦出现需要进行及时处理，有助于提高患者用药依从性。

2 妊娠期用药

2.1 品种选择

Chambers等调查了妊娠期使用SSRI对婴儿的影响，结果显示氟西汀组重大出生缺陷与对照组没有差异，氟西汀组新生儿有3个或更多微小异常的几率(15.5%)明显高于对照组(6.5%，P=0.03)。研究者把氟西汀暴露妊娠期妇女分为2组，一组为早期暴露组(n=101)，患者在怀孕25周前服用氟西汀;第2组为晚期暴露组(n=73)，继续服药至妊娠后3个月。与早期暴露组和对照组相比，晚期暴露组新生儿早产、需要特殊照顾、适应不良几率均明显升高，足月新生儿平均体重减低188 g，产程缩短，母亲体重平均减轻 3 kg。Moses-Kolko等(2005年)发现妊娠后期使用SSRI，新生儿会出现一些行为症状，但症状很轻微，在精心照料下可恢复，但这些问题会不会影响到后期发育尚不明确，因此必须对这些症状加紧预防和治疗。2004年8月加拿大健康机构郑重提出临床警示，使用SSRI和其他抗抑郁药会导致“新生儿适应不良综合症”。2005年，葛兰素史克公司提出，胎儿器官发生阶段在子宫内暴露与帕罗西汀，婴儿重大先天性畸形发生率约为4%，高于普通人群(3%)，多数是心血管畸形(2%)，其中大部分是室间隔缺损。Chambers等报道了妊娠期妇女妊娠20周后服用SSRI和新生儿PPHN(新生儿持续性肺动脉高压)有显著相关，婴儿出现PPHN的风险增加了5～6倍［8］。妊娠后期使用，新生儿会出现经照料可恢复的一些轻微的行为症状。这些症状与我们熟悉的如婴儿腹痛症状很像。

一项对胎儿的研究显示，在妊娠前3月暴露于三环类药物，未发现先天畸形，与暴露于氟西汀的婴儿发育一样良好，5岁时测定智力正常［9］。一系列病例报告报道了母亲在怀孕末期服用三环类抗抑郁药，新生儿会出现停药反应。停药综合征包括短暂的抽筋似的活动和癫痫发作、呼吸急促、心动过速、喂食困难和大量出汗等，但这些症症状不会威胁到生命，并在出生后2～4 d自行消失。

2.2 治疗建议

有研究显示43%的抑郁症女性在妊娠期间病情复发，妊娠期间继续服药的女性26%病情复发，停药者68%复发，故认为，抑郁症女性患者应在妊娠期间继续服药。如妊娠期妇女要求不继续服药，与医生讨论后，应指导患者在几星期内逐渐停药，以免因突然停药引起不良反应。

3 围绝经期用药

3.1 药物选择

雌激素治疗作为临床应用来改善更年期综合症的疗效已得到公认，对自然停经后妇女采用雌激素治疗的大多数研究显示，雌激素在改变情绪方面较安慰剂有效，且停止治疗4周后，雌激素的抗抑郁作用仍然存在［10］。雌激素除单独用作治疗情感障碍外，也可作为抗抑郁的辅助治疗。Schneier等对更年期抑郁症妇女单用SSRI或联用雌二醇治疗6周，结果发现联用组比单用组的效果稍好［11］。另有研究显示，在更年期症状方面，单用雌激素和联合应用抗抑郁药物均可取得良好的效果。

3.2 药物相互作用

在过多补充雌激素的情况下，可能恶化心境，资料显示，丙咪嗪联用高剂量雌二醇(50 mg)组比单用丙咪嗪组的抑郁症状恶化。雌二醇能抑制单胺氧化酶，从而增加单胺能神经传导，发挥抗抑郁作用。但当长期大量使用雌激素时，能耗竭维生素B6，而维生素B6是 L-芳香氨基酸脱羧酶的辅酶，它的耗竭可导致脱羧酶活性下降，单胺合成减少，抑郁加重。还有就是要注意治疗时严格掌握雌激素使用的适应证，注意雌激素对乳房及子宫内膜的不良影响。

4 老年抑郁症的用药

4.1 品种选择

SSRI是目前治疗老年抑郁症优先选择的药物。由于其大剂量时不良反应轻、安全性高、使用方便、剂量调整范围小，故有很好的依从性。并且对心血管系统影响小，抗胆碱能不良反应弱，不损害认知功能。Weintraub指出，对于帕金森综合征(PD)伴抑郁患者应首选SSRI，并用足剂量以使其抗抑郁作用最大化［12］。但老年人使用SSRI会出现药源性帕金森综合征，包括肌张力增高和静坐不能，这会加重特发性帕金森综合征的运动障碍。

SNRI因阻断5-HT2和5-HT3受体，可减轻胃肠道反应，且避免了对性功能的影响，故易被老年男性患者所接受。SNRI对组胺受体有较强亲和力而有明显的嗜睡不良反应，对一些老年抑郁症患者不适宜，会影响其认知功能的恢复，但对于焦虑烦躁、睡眠较差者，能改善其睡眠剂焦虑，治疗效果好，安全性好，服用方便［13］。

5-羟色胺摄取促进剂代表药噻奈普汀，与丙咪嗪抗抑郁效果相似，但不良反应少而轻，可作为治疗老年抑郁症特别是伴有躯体疾病者的首选药物［14］。

TCA对老年抑郁或重度老年抑郁症有效，但其不良反应是老年人难以忍受的，其中枢抗胆碱能不良反应还导致记忆下降和注意减退，甚至引起谵妄;另外，TCA的直立低血压、心脏毒性对老年人也是致命的。

4.2 剂量、疗程特点

老年人用药须从较低剂量开始，缓慢加至治疗量。治疗的中心问题是预防复发，因此需要维持治疗和长期治疗。推荐维持治疗时间为首次发病恢复后至少6个月，复发者至少12个月，在维持治疗后可酌情减量进行长期治疗。

4.3 不良反应特点决定药物选择

老年人最基本的生理改变是适应力下降，老年抑郁症患者大多躯体疾病和躯体性精神症状重叠，加上其治疗效果及预后不理想，因此选择药物很重要，根据老年人的生理特点，理想的抗抑郁药应无心脏效应和体位性血压降低效应，镇静作用少，对记忆力和体力无损害。

总之，特殊人群由于多种因素较正常成人不同，在使用药物时应加以注意，从多方面考虑如何给药，真正做到合理化给药。

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