十二指肠损伤15例诊治体会

韩元鲜

十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤，由于十二指肠特殊的解剖结构和生理特性，诊断和治疗困难，并发症发生率和死亡率高，我院2000年来共收治十二指肠损伤15例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男11例，女4例，年龄18～61岁。损伤原因:刀刺伤2例、车祸伤7例、挤压伤3例、坠落伤3例。损伤部位:十二指肠球部1例、降部10例、水平部4例。损伤类型:(按Lucas分类法［1］)Ⅰ级1例、Ⅱ级10例、Ⅲ级3例、Ⅳ级1例。合并伤:本组均为多发伤，其中合并颅脑损伤1例、胸部损伤2例、四肢损伤4例、胰腺损伤3例、肝破裂2例、胃、小肠及结肠损伤6例，腹膜后血肿4例、肾挫伤2例。

1.2 方法 十二指肠修补术8例、十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术3例、十二指肠憩室化手术1例、十二指肠憩室化改良术2例、胰十二指肠切除术1例。

2 结果

本组治愈13例、死亡2例。死亡原因:十二指肠瘘、多器官功能衰竭各1例。

3 讨论

3.1 十二指肠损伤的诊断 十二指肠损伤包括穿透性损伤、钝器伤和手术损伤。十二指肠穿透性损伤的诊断一般不难，而钝性损伤的诊断由于多种原因而困难得多。①十二指肠的大部分位于腹膜后，一旦其内容物外溢流入腹膜后区域时，常缺乏明显腹部体征;②腹膜后十二指肠损伤引起污染程度较小，早期不出现腹膜炎体征，而腹腔内十二指肠损伤时，呈高度碱性的十二指肠液流入腹腔，立即引起严重腹膜炎体征，因此单纯依靠临床症状和体征，十二指肠诊断非常困难，况且十二指肠周围有肝脏、胆管、胰腺、肾脏和大血管密切相邻，容易发生合并伤，如同时合并其他脏器损伤，则诊断更容易混淆。我们体会遇到一下情况，要考虑十二指肠损伤的可能。①上腹部外伤后右上腹疼痛伴右腰部疼痛，疼痛向右侧会阴部、睾丸或大腿内侧放射，患者可有明显腹胀;②右上腹、右腰部压痛及肌紧张，腰大肌内侧缘尤为明显;③呕吐血性液体;④腹腔穿刺液为血性液体或有胆汁;⑤血清淀粉酶升高［2］;⑥腹部X线检查示右肾周围积气或腰大肌及肾阴影模糊不清，经胃管注入造影剂或空气，X线片示造影剂自十二指肠破裂口溢出或积气增多者;⑦腹部CT示十二指肠外与右肾旁有游离气体积聚，造影剂前进中断不再进入十二指肠。

十二指肠损伤术前诊断比较困难，特别是腹膜后十二指肠损伤早期诊断更为困难，术前诊断率约10%［3］，本组仅2例术前疑诊断为十二指肠损伤，其余均为剖腹探查后确诊，因此高度怀疑十二指肠损伤缺乏足够的影像学证据应采用剖腹探查，剖腹探查是诊断十二指肠损伤的最可靠的方法。术中若有以下情况时均应探查十二指肠。①腹膜后血肿、气肿;②十二指肠侧方有胆汁染色，局部有捻发音;③十二指肠浆膜下血肿;④后腹膜及横街肠系膜水肿、瘀血、脂肪坏死或腹膜后蜂窝织炎;⑤右肾、肝、胰和下腔静脉损伤者，均应探查十二指肠。十二指肠探查时，必须作Kocher切口及松解屈示韧带，才能暴露十二指肠各段，以防止漏诊，探查有十二指肠损伤可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管注入美蓝，看是否腹膜有美蓝染色。本组2例用此法术中确诊十二指肠损伤。

3.2 十二指肠损伤的治疗 十二指肠损伤的处理根据损伤的部位、类型、患者全身情况、受伤时间及腹膜污染程度、是否合并多发伤而选择不同的手术方式，无论采取简单还是复杂的修复性手术都应进行有效的十二指肠减压以降低肠腔内的压力，便于伤口愈合，避免发生十二指肠瘘是手术的关键。手术方式可分为十二指肠修补术、十二指肠转流术、十二指肠造口减压术和胰十二指肠切除术。十二指肠修补术适用于十二指肠裂伤不超过周径1/3，边缘整齐，受伤在10 h以内，腹腔污染较轻者。包括单纯修补术，并附以吻合口近端造口减压，以及空肠营养管，对于单纯缝合困难的病例可选择带蒂肠片修补术。本组8例行十二指肠修补术，1例发生十二指肠瘘而死亡。十二指肠转流术适用于十二指肠损伤严重，病情危重或损伤处有感染或腹腔污染较重者。可分为十二指肠空场Roux-en-Y吻合术、十二指肠憩室化手术(Berne术)、十二指肠憩室化改良术(Cogbill术)。十二指肠憩室化改良术比十二指肠憩室化手术更简单、创伤小、手术时间短，而且保护十二指肠修补创面方面起到等同的效果。本组2例行Cogbill术，效果满意，未发生并发症，3例行十二指肠空场Roux-en-Y吻合术，1例合并多脏器损伤，最终多器官功能衰竭死亡，1例行Berne术。十二指肠造口减压术适应于严重感染的晚期病例，可利用裂口作十二指肠造口术。胰十二指肠切除术适用于胰十二指肠大面积毁损，十二指肠血供被切断，或降部损伤累及壶腹或远端胆总管而其他方法无效的情况。本组1例胰头及十二指肠严重损伤而行胰十二指肠切除术，术后发生胰瘘，经保守治疗后痊愈。

十二指肠损伤的预后在很大程度上取决于手术治疗的及时性，延迟手术不但加重休克和污染的程度，也使局部组织水肿，脆弱，增加术后肠瘘，感染等并发症的发生率，因此早期诊断，及时合理的手术治疗是非常重要。

［1］Lucas CE.Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury.Surg Clin North Am，1977，57:49-65.

［2］何裕隆，詹文华.十二指肠损伤的诊断和治疗.腹部外科，2005，18(4):140-141.

［3］John BC，John FE De.Delayed diagnosis of duodenal rupture .Am J Surg，1996，168:676-679.