结肠镜检查在大肠癌术后复查中的价值

柴 艳,宫雪娟,张成华

(吉林省肿瘤医院内镜科,吉林长春130021)

在我国大肠癌是常见的恶性肿瘤之一,并且中晚期发病占大多数。随着人民生活水平的提高,饮食结构的改变,大肠癌的发病率也呈逐年上升趋势[1]。对于大肠癌治疗,外科手术仍然是首选方法。经早期手术及术后系统治疗,可获得很高生存率,但术后复发和转移仍是导致患者死亡的主要原因。尽早诊断复发肿瘤可以成功地及时切除,因此复发肿瘤的早期诊断对于患者预后十分重要,所以术后必要的常规内镜复查在患者疾病预后和延长生存期方面就体现出其较高的临床价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 总结分析我科2000年1月-2009年12月大肠癌术后复查患者1788例,其中左半结肠癌术后455例,右半结肠癌术后479例,直肠癌术后854例;复查距手术时间最短1个月,最长22年。

1.2 临床表现 肠梗阻21例,腹部包块47例,腹痛、腹泻、便血96例,无症状随访1355例。CEA升高249例、CA19-9升高153例。

1.3 手术治疗 根治性手术73例,姑息性手术32例,剖腹探查10例。

1.4 病理分类 高分化腺癌34例,中分化腺癌23例,低分化腺癌53例,黏液腺癌7例,印戒细胞癌5例,其他2例。

1.5 方法 常规选用甘露醇或蕃泻叶或复方聚乙二醇电解质散肠道准备,应用PENTAX3500主机、EC3840F2结肠镜,循腔进镜至回肠末端,退镜观察,对镜下所见异常处常规取材送检病理;有息肉者,病理证实为良性,行镜下切除,息肉取出送检全瘤病理。

2 结果

本组2000年1月-2009年12月大肠癌术后复查患者共1 788例,未见异常1 324例,其中时间最长为术后22年;年龄最小为18岁,首次复查已是术后第五年;吻合口复发78例,其中右半结肠术后5例,左半结肠术后9例,直肠术后64例,无一例Miles术式患者,时间最短为术后6个月;重复癌46例,发现时间最短仅距手术1.5个月,时间最长为术后40年,但该患重复癌第二次手术后二年,再次发生大肠重复癌;本组另发现大肠息肉340例,其中3例腺瘤病理提示局部恶变。

3 讨论

我国大肠癌的发病率逐年上升,手术切除率高,但复发率也相对较高,目前外科手术仍然是大肠癌治疗的首选方法,首次成功手术是提高生存率的关键,是最有效的手段之一,是预防术后复发、转移的重要环节,但是现在临床上对于术后复发问题仍未得到有效解决[2]。大肠癌复发的因素复杂,包括肿瘤本身的因素(如病理分期、组织类型、分化程度)、患者全身的免疫状态以及手术情况等。对于术后残存的残余大肠,虽然其依然是正常的肠道黏膜,但是其二次患大肠癌的机会比正常肠道高3倍;在手术中反复探查挤压肿瘤能导致肿瘤细胞脱落,进入血循环引起播散和转移,同时对肿瘤的挤压刺激增大会造成肿瘤细胞脱落种植,术后短时间内复发[3];还存在过分考虑患者术后生活质量,而忽略了切除范围的要求,尤其对中下段直肠癌患者强行保肛而致远侧肠管切除长度不够,或未作规范的直肠全系膜切除(TME)和侧方清扫,这些都可导致大肠癌复发。本组数据存在3名直肠癌术后患者发生结肠的重复癌;而行低位直肠癌术后复发的患者约占大肠癌术后总复发率中的82%。笔者对患者进行内镜检查时曾遇见一例极低位直肠癌中年男性患者,为保证生活质量,对其行Dixon手术并强行要求保肛,但术后仅6个月复查结肠镜时就见吻合口黏膜粗糙,局部呈结节样改变,再次取材得到病理回报为腺癌。现有资料表明一般大肠癌术后复发最多见于直肠癌。盆腔内复发常累及周围组织和盆腔脏器,使病情情况更加复杂,需进行充分的术前评估,合理把握手术适应证和选择术式,方可取得最大治疗效果[4]。本组中一位女性患者于42年前行升结肠癌手术,术后40年又行降结肠手术,近3个月前结肠镜检查再次提示横结肠占位,病理回报为腺癌,该患者共行三次大肠癌手术。在所总结治疗病例中还存在一例左半结肠癌患者术后9个月行结肠镜检查,发现右半结肠又见一隆起型新生物,表面粗糙不平,取材质脆,易出血,病理回报为腺癌。据Garcia等[5]报道,复发结肠癌治愈性切除术后 5年生存率 19%-42%,而不手术或姑息手术者生存率差异无显著性,5年生存率均为7%。目前对于大肠癌复发的患者,根治性再切除是病人获得可能治愈的唯一方法[6],即使是非根治性的局部切除,也常常能够达到缓解症状、改善生活质量甚至延长生存期的目的。

内镜在大肠癌的检出方面具有较大的优势,既可以直视下观察,又可以取活检,目前临床上应用较多的是电子结肠镜。当前较先进的超声内镜可以了解癌变浸润层次,以及术前正确的TNM分期,有助于术前合理选择术式。先进高清内镜更能全面可靠地进行全结肠的腔内检查,不但可发现较大病变,而且还能对微小病变做定性活检以及内镜下治疗,且不易遗漏同时存在的重复癌。在临床工作中内镜复查对于大肠癌术后患者十分重要,常规内镜检查对于大肠癌术后复发和异时性癌的发现具有明确作用,这直接关系到大肠癌患者的术后生存率,结肠镜应作为长期甚至终生的监测手段[7]。目前临床上对于进行术后复查的时间尚有争论,已达成的共识为:术前梗阻患者最迟术后第3个月行全结肠内镜检查,无梗阻者常规术后2年以内,每半年复查一次结肠镜,2年至5年每一年复查一次,5年后每2年复查一次,如观察期有自觉症状应及时就医,低位直肠癌保留肛门患者应每3至6个月随访一次;同时监测CEA,有否动态升高。重复癌患者应从最后一次术后开始重复上述复查周期。因为腺瘤性息肉与大肠癌具有明确相关性,并且大肠癌术后患者属癌变高危人群,因此对于肠癌术后患者复查结肠镜时若发现大肠息肉,均建议其尽快切除,这种处置方式同时考虑到患者的生理因素,也兼顾了肿瘤患者的心理因素。

总之,笔者认为大肠癌术后不仅应强调结肠镜复查,更应该注意复查时间的选择,及早发现复发或再发病灶以及癌前病变并作出相应治疗,可改善患者生活质量及提高生存期,具有明确的临床实用价值。

[1]Uanska J,Dziki A,Langner E,et al.Risk factors in the recurrence of the colorectal cancer[J].Acta Chir Lugos,2002,49:41.

[2]梁君林,万德森,潘志忠,等.结直肠癌根治术后复发转移危险因素分析[J].中华普通外科杂志,2007,22(1):11.

[3]Sugarbaker PH.Peritoneal carcinomatosis:natural history and rational therapeutic interventions using intraperitoneal chemotherapy[J].Cancer Treat Res,1996,81:149.

[4]Mauro MA,Koehler RE,Baron TH.Advances in gastrointestinal intervention:The treatment of gaotroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents[J].Radiology,2000,215:659.

[5]Garcia AJ,Cronmwell JW,Marra C,et al.Treament of locally recurrent rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2001,44(12):1743.

[6]Bowne WB,Lee B,Wong WD,et al.Operative salvage for locore gional recurren t colon cancer after curative resection:An analysis of 100 cases[J].Dis Colon Rectum,2005,48:897.

[7]Mulder SA,Van Leerdam ME,Ouwendijk RJ,et al.A ttendance at surveillance endoscopy of patients with adenomaor colorectal cancer[J].Scand J Gastroenterol,2007,42:66.