对中药药源性疾病及中药不良反应的探讨

池里群(北京市海淀区妇幼保健院，北京市 100080)

中医中药是华夏文明几千年传承下来的瑰宝。近年来，随着中药新品种、新剂型的不断研发与投入临床应用，由中药引起的药源性伤害事件也呈现不断上升的趋势:2006年“鱼腥草事件”导致鱼腥草注射液停产、停用;2008年刺五加注射液出现致人死亡事件;2009年新疆发生“糖脂宁胶囊”致人死亡事件等。一系列药源性伤害的发生既伤害了患者的健康，也引起了人民对中医、中药安全性的质疑与担忧。

1 中药药源性伤害及不良反应概况

在20世纪50年代，我国文献可查的中药中毒致死病例达484例［1］。国家食品药品监督管理局公布2009年国家药品不良反应监测年度报告显示，2009年全国药品不良反应监测网络共收到《药品不良反应/事件报告表》638 996份。2009年药品不良反应/事件报告中，中药的病例报告占总报告数的13.3%，涉及2 600余个品种，其中中成药占99.5%，汤剂和饮片不足0.5%［2］。从2009年药品不良反应/事件报告的统计数据来看，我国药品安全风险仍然不容忽视。如何合理地应用中药，避免中药药源性伤害及降低中药不良反应的发生已经成为迫在眉睫的问题。

2 药源性疾病与不良反应

药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)是指药品在预防、诊断、治病或调节生理功能的正常用法用量下，出现的有害的和意料之外的反应。它不包括无意或故意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。我国2004年颁布实施的《药品不良反应报告和监测管理办法》［3］第29条规定:“药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应”，包括中成药与中药饮片引起的不良反应。

药源性疾病(drug-induced diseases，DID)是指因药品不良反应致使机体某(几)个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现的一组临床症状和体征，即程度严重的不良反应导致机体器官、功能发生障碍则称为药源性疾病。它不仅包括药物正常用法用量情况下所发生的ADR，而且包括超量、误服、错用及不正常使用药物所引起的疾病。可见，引起药源性疾病的原因可分3类:(1)由于药品不良反应引起，其中包括:A型不良反应引起的药源性疾病，是临床上最常见的药源性疾病，约占药源性疾病的80%，是由于药物的吸收、分布，生物转化排泄等药动学的个体差异和机体靶器官的敏感性增高引起的;B型不良反应引起的药源性疾病，是由于药物异常性和机体的遗传、免疫异常性引起的。(2)由于后遗效应引起的药源性疾病，包括致畸、致癌、致突变等。(3)由于选药不当或滥用、误用、长期用药等不合理用药引起。

区分药源性疾病与不良反应的定义可以明确:中药的不良反应可以引起药源性疾病的发生，但是并非药源性疾病的发生全部由于中药的不良反应所引起。明确这一区别，把握好临床用药的各个环节，正确区分引起药源性疾病发生的原因，对于有效地预防及杜绝药源性伤害具有十分重要的意义。

3 引起药源性疾病的关键因素与防范措施

3.1 中医药的辨证施治

辨证施治是中医治疗的基本原则，不同症候需要配予不同的药物。目前，在临床诊治过程中因为非辨证用药而引起的药源性疾病十分常见。中药的性能有四气(寒热温凉)、五味(辛酸甘苦咸)、升降浮沉及归经。辨证用药是中医治疗的特异性，也是中医药学的精髓所在。如寒凉药多有清热、泻火、解毒凉血等作用，治热性病证;温热药多能温中、助阳通脉等，常用于治寒性病证。真正做到辨证施治才能更好地促进中医药学的发展，充分体现中医学“热者寒之”“虚者补之”等［4］治疗精华。

3.2 中药道地药材选择与品质

中药的品质十分重要，如中药品质不纯、含有有害物质、被其他元素污染等均可造成药源性疾病。在人工种植中药过程中，极可能受到农药、化肥、水源的污染而使农药残留量、重金属离子及放射性元素等物质超标而引起药材质量下降进而导致临床的不良反应发生。以当前的技术手段要全面地实现中药各个成分的可控还存在现实问题，所以针对中药生产各个环节规范的操作就尤为重要。

3.3 中药的炮制及中成药的调剂应用

中药来源于自然界的植物、动物及矿物等。作为原生药材，一般不宜直接用于调配和制剂，必须经过加工炮制后方能应用。中草药经过炮制可以达到降低或消除药物的毒副作用、缓和或改变药性等作用。如地黄生用，性寒而凉血，制成熟地后则性微温，以补血见长;蒲黄生用破血，制炭后则止血;川乌经过炮制后，其毒性可降低到原药材的1/200。如果炮制不当不但达不到治疗目的，还会起到相反作用甚至造成严重伤害。

3.4 中药的配伍应用

中药的配伍应用是中医用药的主要形式，中药的配伍一般要讲究君、臣、佐、使的配伍原则。配伍得当，可使其相互协调、降低毒性、增强疗效。药物之间有些是不能配伍的，否则会降低或丧失药效，甚至产生不良反应，故又有“十八反、十九畏”。如贝母、半夏与乌头是不宜配伍应用的;而细辛与藜芦同煎，则导致了实验动物的死亡。穿琥宁、地塞米松在同一输液瓶配伍致儿童过敏性休克的例子［5］，是由于配伍不当造成的药源性疾病。

3.5 中药的用药量与疗程

各种药物的应用都有限定的用药量与应用疗程。正常剂量与规范疗程应用引发的药源性疾病很少见，但是超剂量、超疗程及长期应用势必引起伤害。如2003年的马兜铃事件中的患者就是曾经连续使用龙胆泻肝丸达6个月之久而引发的肾损害。

3.6 中药的误用

清代周岩的《本草思辨录》指出:“知方之不效，由于不识证者半，由于不识药者亦半。证识矣而药不当，非特不效，抑且贻害”。由于中药品类繁多，同物异名、同名异物、形似相近等情况十分普遍。所以，区分清楚药材、防止误用是避免药源性疾病发生的关键环节。如木通一药有“木通”、“川木通”和“关木通”之别:木通，为木通植物木通 Akebia quinata(Thunb.)Dec-ne.三叶木通 Akebia trifoliate(Thunb.)Koidz.或白木通 Ake-bia trifoliate(Thunb.)Koidz.var.australis(Diels)Rehd.的干燥藤茎［6］，含三七皂苷、β-谷甾醇、胡萝卜苷、白桦脂醇、肌醇、多糖［7］、齐墩果酸、常春藤皂苷元［8］等。川木通，为毛茛科植物小木通Clematis armandii Franch.或绣球藤Clematis montana Buch-Ham.的干燥藤茎，含齐墩果酸、常春藤皂苷元、脂肪醇、β-谷甾醇等，生产于川贵湘地区。关木通为马兜铃科植物东北马兜铃 Aristolochia man-shuriensis kom.的干燥(木质)藤茎，含马兜铃酸、马兜铃苷、马兜铃内酰胺、木兰花碱、尿囊素和钙、钠、钾、镁、铁、锰、锌、铜元素等，生产于东北三省。只有关木通含有肾毒性成分马兜铃酸，现已取消作为中药成方制剂的原料药使用［9］，临证用药也应按处方药规定管理，用量3～6 g，不可多用、久服。

3.7 假药、劣药

药品直接关系到人们的身体健康甚至生命安全。因此，其质量要求十分严格，必须确保药品的安全、有效、均一、稳定。只有合格的药品才能达到临床预防与治疗的目的，使用假药、劣药一定会引起药源性疾病的。2008年“刺五加事件”经查，是一起由药品污染引起的严重不良事件，引起药源性伤害的原因完全由于人为因素造成，其行为严重违反了《药品管理法》的规定，依法按假药论处。

3.8 患者的个体差异

不同的性别、年龄、身体素质及不同生理状况的人群对药物的敏感性与耐受性不同。例如，有些中药对一般人是安全的，但对妊娠期妇女、老人和儿童是禁止使用的;有些中药为妊娠期妇女禁用，否则会造成流产、胎儿畸形等不良反应。同时患者个体的差异性也是造成中药不良反应最主要的原因，也是难于预防、不易控制的关键环节。

中药品种繁多，每种中药都有各自的疗效特点与适用范围。引起药源性疾病的主要原因还在于药品的质量、临床的辨证施用及药师规范调剂、调配;加强对中药有效成分与合理配伍的研究避免药品不良反应发生也是避免药源性疾病的主要任务。严格地区分药品质量原因、用药差错与药品不良反应引发药源性疾病的诱因，对于有效地避免及减少药源性伤害的发生具有更加重要的意义。

［1］孙福成.中药不良反应概况及原因探讨［J］.中国当代医药，2010，17(3):103.

［2］国家食品药品监督管理局.2009年国家药品不良反应监测年度报告［N］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0051/48201.html

［3］国家食品药品监督管理局，卫生部.药品不良反应报告和监测管理办法［S］.国家食品药品监督管理局、卫生部令第7号.

［4］师 宾，张红伟.中药针剂辨证应用刍议［J］.云南中医中药杂志，2009，30(6):33.

［5］周佳宝.穿琥宁、地塞米松合用致儿童过敏性休克［J］.药物不良反应杂志，2004，6(1):56.

［6］国家药典委员会.中华人民共和国药典(一部)［S］.北京:化学工业出版社，2005:43.

［7］刘桂艳，王 晔，马双成，等.木通属植物木通化学成分及药理活性研究概况［J］.中国药学杂志，2004，39(5):330.

［8］黎 明，何仰清，魏小梅，等.木通属植物化学成分及药理活性研究进展［J］.西北师范大学学报(自然科学版)，2004，40(1):108.

［9］孔增科，李利军，郭 明.木通与川木通及关木通的鉴别与合理应用［J］.河北中医，2007，29(1):58.