酷似肺癌的肺结核46例临床分析

卫惠芳 陈菊花

(山西省运城市第二医院 运城 044000)

酷似肺癌的肺结核46例临床分析

卫惠芳 陈菊花

(山西省运城市第二医院 运城 044000)

据统计,全球每1 s就有1人新感染上结核病;每4 s就有1人患上结核病;每10 s就有1人死于结核病[1],已再次成为人类的主要杀手。目前,在我国肺结核仍是常见病,多发病。由于肺结核和肺癌在临床症状和流行病学方面有很多一致性,85%以上肺结核患者多以咳嗽、咳痰、气短、发热、胸痛等呼吸系统症状而就诊于综合医院。部分肺结核常误诊为肺癌。提高对肺癌与肺结核鉴别诊断的水平,显得尤为重要。为此,我们将我院2005—2009年收治的酷似肺癌的肺结核院外均诊为肺癌的病例46例进行临床综合分析。

1 一般资料

46例中,年龄 28～83岁,平均年龄 49、48岁,男性31例,女性15例,纤维支气管镜刷片、活检证实14例(30.4%),纤支镜灌洗液离心沉淀后化验证实4例(8.7%),手术后病理证实5例(10.9%),经皮肺穿刺活检确诊6例(13.0%),胸膜活检证实5例(10.9%),颈部,腋下,锁骨上及腹股沟淋巴结活检确诊8例(17.4%),其余4例(8.7%)通过抗癌治疗肺部病灶吸收而确诊。

2 临床表现

2.1 临床症状 发热 20例,乏力、消瘦,进行性贫血恶液质12例,盗汗 8例,咳嗽 41例,反复少量咯血及痰中带血19例,声音嘶哑11例,气短、胸痛12例,强化抗结核治疗过程中,肺部病灶恶化,自觉症状加重5例。

2.2 体征 颈部、锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结肿大18例,杵状指、趾8例,口唇发绀4例。

2.3 X线表现 46例中均摄有X线正,侧位X线胸片,同时拍摄胸部CT42例。

2.3.1 病灶部位 发生于结核的非好发部位共24例,其中前段7例,舌叶 6例,中叶6例,下叶基底段5例。

2.3.2 形态 块状及球形阴影22例,其中病灶边缘模糊不清11例,有分叶6例,毛刺14例,胸膜凹陷5例,偏心空洞及有液平4例;粟粒状阴影8例,为非均匀分布,以中下肺野及肺门为多且密度较高,边缘不清;肺门、纵隔及气管淋巴结肿大23例;肺不张17例,其中阻塞性肺炎9例,阻塞性肺不张12例,肺段充气不良8例;气管、支气管狭窄、管壁不规则12例。

2.3.3 并发胸腔积液17例,其中大量胸腔积液8例,中等量胸腔积液6例,少量胸腔积液3例,血性胸腔积液5例。

2.4 纤维支气管镜检查共38例,其中菜花样改变5例,环形狭窄7例,黏膜充血水肿25例。

2.5 实验室检查 本院痰涂片找抗酸杆菌25例阴性,15例阳性。痰培养6例阳性,纤维支气管镜活检找到可疑“癌细胞”5例,14例活检刷片找到抗酸杆菌;纤支镜灌洗液找到抗酸杆菌4例。

3 讨论

目前,肺结核病已成为严重的公共卫生问题,严重危害人们身体健康。发病确呈上升趋势,发病年龄也有所提高。而老年人又是肿瘤的好发人群。肺结核和肺癌均为消耗性疾病,均可导致机体免疫功能低下而为另一疾病的发生创造条件[2]。我们发现临床症状不典型或抗结核治疗效果不佳者,难以与肺癌相鉴别,极易使医务工作者尤其是综合医院医务工作者过多的考虑肺癌而忽略了肺结核,我们的体会有以下几点。

3.1 认真细致的痰检尤其重要 文中患者曾在院外痰找抗酸杆菌全部为阴性,并有12例曾找见“癌细胞”,而收住我院后经仔细痰检,46例均未发现癌细胞,并发现抗酸杆菌15例,纤支镜刷片活检或灌洗液检查也找到抗酸杆菌19例。其中粟粒状阴影位于单侧或一叶为主,或主要分布于双肺中下野及肺门周围者易被误诊,但此类病人痰菌阳性率最高,可能与其病灶主要由于干酪样坏死、淋巴结破溃沿支气管播散所致。支气管内膜结核或炎症所引起的肺不张,误诊率最高。因纤支镜检查肉眼观察形态与肺癌相似,所以活检刷片、灌洗液检查是鉴别诊断的主要方法。细致的痰菌检查的关键是指导病人留取痰标本。一定要取得呼吸道深部的痰液及时涂片,必要时采用集菌法,纤支镜检灌洗液化验以提高菌阳率。此法简便易行。

3.2 注意检查肺外相关病灶以协助确诊 如颈、锁骨上及腹股沟有淋巴结肿大或并有胸腔积液、包裹性积液,特别是位于某些特别部位的又酷似肺胸膜肿瘤的胸膜肥厚者,我们可以及时进行淋巴结活检,胸膜活检,胸腔积液染色体分析未发现癌细胞,腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH)活性增高[3],抗结核抗体阳性及胸腔积液反复找结核分枝杆菌检查,以便鉴别诊断。

3.3 手术治疗 对内科难以确诊而又是手术适应证的病例,尽早进行手术治疗协助诊断(我们对块状及球状阴影多采用这一手段),起到诊断和治疗的双重效果,即便是肺癌也做到了早发现、早诊断、早治疗的目的。

3.4 充分利用现有方法而确诊 本文患者由于其各方面与肺癌相似,如包裹性胸腔积液,特别是位于某些特殊部位的又酷似肺、胸膜肿瘤的诊断相当棘手。我们医务工作者在检查病人时应多管齐下,充分利用现有的方法,如：超声检查或胸透下变动体位动态观察,胸腔积液乳酸脱氢酶(HDL)、腺苷脱氨酶(ADA)及染色体监测,PPD试验、抗结核抗体检测纤维支气管检查,经皮肺穿刺、胸腔镜、CT等的综合分析各项检查结果,以能明确诊断。

3.5 诊断性治疗 定期复查X线胸片或胸部CT,完成各项检查后,经详细系统的综合分析或专家会诊仍未明确诊断者,但有高度怀疑肺结核的患者,我们可能积极采取诊断性抗结核治疗,在2～4周内密切观察临床症状是否减轻及X线胸片,胸部CT的病变变化,做为对本病的诊断继续进行或改变治疗方案的依据。

[1]王撷秀.积极发现、治愈结核病人[J].中国防痨杂志,2001,23(4)：213.

[2]阮军忠,王子彤,李世业.肺结核合并肺癌89例临床分析[J].中国防痨杂志,2008,30(5)：450.

[3]谢惠安,阳国太等.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社,2000：322.

2010-08-28)

(本文编辑：张晓进)