左上肢静脉血栓1例

李志红，赵敬权

(1.中国人民解放军第三二四医院，重庆 400020; 2.中国人民解放军第七十五医院外科，西藏 昌都 854000)

患者，男，40岁，有重体力劳动史，以“左上肢肿痛4天”于2009年4月16日入院。患者于4 d前无明显诱因出现左上肢肿痛，疼痛为胀痛，与体位无关，因疼痛致上肢不能活动。无昏迷、惊厥、抽搐;无持续性高热、寒战、口干;有盗汗，无低热、午后潮热;无头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄;无窦道、流脓;无任何部位骨折。出现上述症状后，在当地医疗单位予口服阿莫西林胶囊、云南白药，外用红花油，无明显好转，遂来我院。患者10 d前有感冒病史。体格检查示体温37.4℃，脉搏 90次 /min，呼吸 20次 /min，血压 90/60 mm Hg，平车推入，急性病容，左上肢明显肿胀、压痛明显，左桡动脉无法触及。急查左上肢血管B超示左腋静脉血栓形成;左上肢CT平扫见肿胀明显，软组织间隙稍模糊，血管走行显示欠清晰，骨质未见明确异常。急查总胆红素 16 μmol/L，直接胆红素 10.6 μmol/L，间接胆红素 5.4 μmol/L;总蛋白 53.2 g/L，白蛋白 29.6 g/L，球蛋白23.6 g/L;丙氨酸氨基转移酶 67 U/L;尿素氮 13.2 mmol/L;肌酐195μmol/L;尿酸321μmol/L;血 K+4.52 mmol/L，Na+128.1mmol/L，Cl－95.1 mmol/L，Ca2+4.52 mmol/L，22.3 mmol/L;血糖6.9 mmol/L;血红蛋白 170 g/L，白细胞计数 6.3 ×109/L;红细胞计数 5.51×1012/L，红细胞比积 0.46，血小板计数 11.9×109/L。根据患者的临床表现，初步诊断为“左上肢静脉血栓”。

讨论:上肢静脉血栓形成，即传统所称的Paget－Schroetter综合征，又称“受挫伤”静脉血栓形成(effort thrombosis)，继发性患者常有发病原因可追溯，任何年龄的男女均可发病，但中青年男性更为多见。多在患肢进行不习惯活动或上肢直接受击后骤然发病，2/3的患者病变发生于右上肢，可能与右上肢用力较多有关;4/5的患者发病前24 h患肢有受挫伤病史，如上肢强有力的活动或上肢长时间处于不习惯的姿势[1]。患者大多是体格健康的男子，右上肢比左上肢多见，表现为患肢肿胀、疼痛、紫绀，浅静脉曲张、压力明显升高，测静脉压可达30 cm H2O以上，全身症状不明显。根据症状和体征，诊断一般不困难，但约10%的患者可无任何诱因发病。

腋－锁骨下静脉血栓形成通常分为原发性和继发性两大类。原发性在血管外的致病原因一般为上肢的体位改变或强力活动造成血管受压，可伴有或无解剖异常所致的胸廓出口压迫征，如锁骨下静脉在穿过肋锁三角时，受到肋锁韧带、锁骨下肌前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫，当上肢做强有力的活动(游泳、攀登、举重、垒球、网球等)，或者因某些职业造成上肢的不习惯动作等，均可使锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚，最终导致血栓形成。仔细追问病史，本例患者长期进行重体力劳动“打石头”，且习惯用左手，造成了左上肢受挫伤而发病。继发性的致病原因较多，如在血管内置入导管、钢丝或注入刺激性药物等，静脉置管后约有1/3的患者可发生血栓形成，其中1% ～5%有临床症状;还有心力衰竭、妊娠、口服避孕药所引起的凝血和纤溶功能障碍，血液透析所引起的动静脉瘘等;另外有一些致病原因在血管外，如癌肿、放射治疗、第1肋或锁骨骨折等。

上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张是上肢静脉血栓形成的4大主症。上肢肿胀为最早出现的症状，从手指到上臂延及整个上肢，以近侧较严重。疼痛可与肿胀同时出现，或仅表现为酸胀，活动上肢时加剧，有时可扪及条索状有触痛的血栓静脉。约有2/3的患者因静脉淤血，患肢呈紫红色或青紫色改变，浅静脉曲张多在1～2 d后形成，以肩部和上臂最明显。多数患者的肿胀和疼痛等急性症状，几天或几周后可自行缓解，极少并发肺栓塞，但尚难达到完全复原，约2/3以上的患者残留后遗病变，表现为不同程度的肿胀和酸痛或活动后出现肿胀和疼痛。过去认为，本病是一种特发性和自限性疾病，对机体并无严重影响;上肢和肩部侧支循环丰富，即使主干静脉阻塞，也不会造成较重的血液回流障碍;上肢静脉内皮细胞纤溶活性比下肢静脉高出4倍，血栓形成后容易再通，故治疗上不必过分重视。在这种错误观点的指导下，许多患者因治疗不积极而致血栓形成后遗症。综合文献报道，后遗症的发生率占所有患者的25% ～74%，并发肺栓塞者也时有报道。因此对于本病，应当做到及时诊断、及时治疗，以求达到良好的治疗效果。

[1]孙建民，张培华.静脉血栓形成[J].护理研究杂志，1992，10(5):950.