皮瓣加外置技术鼓膜成形在鼓膜穿孔中的应用

王咏峰 张勇

·临床交流·

皮瓣加外置技术鼓膜成形在鼓膜穿孔中的应用

王咏峰 张勇

我科自2008年8月起对鼓膜大穿孔且有外耳道狭窄患者采用皮瓣加外置技术鼓膜成形术进行治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年8月至2010年3月，我科收治的鼓膜穿孔患者31例(31耳)，其中男性13例、女性18例；年龄26～61岁，平均38.6岁；病程1～23年。均干耳2个月以上。病例选择初次鼓膜中央型穿孔，穿孔直径大于等于4 mm，穿孔前缘残边大于等于1 mm，无真菌感染者。术前均行颞骨CT扫描及纯音测听检查。

1.2 方法 在鼻镜下行鼓乳缝及鼓鳞缝放射状切口，切口内侧距鼓环2 mm，外侧至外耳道软骨部。经9点钟(左耳3点钟)再做距鼓环2 mm的环形切口，与两个放射状切口内侧相连。将皮瓣从鼓环侧向外分离，形成外耳道后壁带血管蒂皮瓣(封三图①)。其余操作参考文献[1]报道的方法。术后外耳道内填塞少许浸有地塞米松的明胶海绵和碘仿纱条，耳后切口缝合，耳部加压包扎。术后7 d拆线，14 d抽出碘仿纱条。耳道内持续低流量氧气吹入3～5 d，1～2次/d，15 min/次。术腔潮湿者置无菌干纱条，隔日更换一次。术后1个月内每周随访1次，1个月后每月随访1次，观察鼓膜生长情况。3个月时复查纯音测听。所有患者均随访3个月以上。

1.3 统计学处理 全部数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，使用配对t检验，以Plt;0.01为差异有统计学意义。

2 结果

术中探查听骨链均完整，鼓室内有肉芽1耳。术后3个月时，鼓膜一次性愈合28耳(90.3%)，1耳有前上方裂隙，2耳为紧张部后下方穿孔。鼓膜穿孔愈合的28耳中，钝角愈合2耳，鼓膜内陷1耳；纯音测听听阈下降大于等于10 dB者19耳，下降大于等于20 dB者5耳；听力改善者达67.8%。手术前后气骨导差缩小大于等于10 dB以上者19耳，缩小大于等于20 dB以上者4耳。手术前(n=31)言语频率区域平均听阈和气骨导差分别为(40.8±8.7)dB和(23.8±7.9)dB，手术后3个月(n=28)分别为(28.7±6.1)dB和(14.9±5.6)dB。平均听阈手术前后差异有统计学意义(t=6.123，Plt;0.01)，气骨导差手术前后差异亦有统计学意义(t=3.807，Plt;0.01)。手术前后耳内镜下鼓膜照片见封三图②和图③。

3 讨 论

鼓膜成形术是通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜的完整性，并提高听力的手术。基本手术方式包括：内置法、外置法和夹层法。其中外置法适用于修补鼓膜亚全穿孔，但移植物容易移位，目前临床上已很少采用[2]。夹层法鼓膜成形术是将移植物直接夹在鼓膜上皮层与纤维层之间的改良外植法，是保持鼓膜锥形和鼓膜与外耳道前壁夹角为锐角的最好方法[3]。皮瓣加外置技术鼓膜成形术是在夹层法的基础上对外耳道皮瓣进行的改进，优点在于：①对于外耳道前壁突出明显，从外耳道不能看清鼓膜穿孔前缘者，可扩大显微镜下术野；②前壁皮瓣及鼓环上皮由外向内分离，可缩短手术时间；③颞肌筋膜与外耳道壁接触范围扩大，且与两层鼓膜紧密贴合，可防止术后鼓膜内陷或移位。本组31耳中鼓膜穿孔一次性愈合率达90.3%，听力改善达到67.8%。

邱建华[4]认为术后感染所致鼓膜再穿孔是成形术最常见的并发症之一。本组有3例发生鼓膜再穿孔，2耳为紧张部后下方穿孔。考虑为回复皮瓣时未能遮盖耳道后壁上的筋膜，致使筋膜暴露过多，表面肉芽增生，继发感染。术中应当考虑下列因素：①病例选择，包括年龄、穿孔大小、听骨链活动、听力状况、咽鼓管功能、有无活动性炎性反应等；②本文29耳采用耳后切口，2耳采用耳内切口，与医师手术技巧有关，认为耳后切口视野广，且对颞肌筋膜的选取可在同一切口内完成，避免重新做切口带来的创伤；③耳内切口者选用耳屏软骨膜，其余均取颞肌筋膜作为移植膜，发现移植物中颞肌筋膜的愈合最佳，无论外观形状及弹性均优于其他材料。需要指出的是：回复外耳道后壁皮瓣时，由于皮瓣挛缩，会有小部分骨壁暴露，术后2～3周表面有结痂现象，可用红霉素软膏覆盖，均可自愈。

[1]殷善开，张胜兰，鲁文莺.James Sheehy鼓膜成形术[J].听力学及言语疾病杂志，2005，13(1)：35-36.

[2]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998: 883-888.

[3]王春红，赵守琴，戴海江,等.夹层法鼓膜成形术远期疗效的相关因素探讨[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(4)：277-281.

[4]邱建华. 鼓室成形术的有关问题[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(8)：637-640.

2010-09-30)

(本文编辑 杨美琴)

新疆维吾尔自治区昌吉市第二人民医院耳鼻咽喉科 昌吉 831100

王咏峰(Email：wangyongfeng93@sina.com)