曲安奈德辅助玻璃体切除取出眼内异物的疗效观察

项振扬 李肖春 金琴辉 徐小明 潘萍萍 王前程

·临床研究·

曲安奈德辅助玻璃体切除取出眼内异物的疗效观察

项振扬 李肖春 金琴辉 徐小明 潘萍萍 王前程

目的观察和分析曲安奈德辅助玻璃体切除取出眼内异物的临床疗效。方法选择伴有视网膜损伤且行玻璃体手术的眼内异物伤患者23例(23只眼)，玻璃体切除手术中辅助应用曲安奈德染色玻璃体。结合高负压人工玻璃体后脱离法，尽可能切除全玻璃体，同时处理损伤的视网膜，必要时眼内填充C3F8或硅油。结果所有患者异物均一次性取出，15例成功实施玻璃体后脱离，术后视网膜脱离3例。结论玻璃体切除治疗眼内异物伤，术中辅助应用曲安奈德染色，有利于充分切除玻璃体，降低术后视网膜脱离的发生率。(中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11：42-43，46)

眼外伤； 眼内异物； 玻璃体切除术； 曲安奈德

随着玻璃体视网膜手术的发展，越来越多的眼内异物伤患者选择了玻璃体手术摘除异物，特别是伴有视网膜损伤的患者。但术中玻璃体的残留，引发术后玻璃体视网膜的增殖，继发视网膜脱离仍有一定的发生率(14.3%～32.5%)[1-4]，特别是伴有视网膜裂孔或损伤的患者发生率更高。针对这些问题，我科选择了23例伴有视网膜损伤的患者，手术中应用曲安奈德染色辅助玻璃体切除，取得了较为理想的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年4月至2010年6月，我科收治伴有视网膜损伤且行玻璃体手术的眼内异物伤患者23例(23只眼),视网膜损伤为手术中确诊，其中男性21例、女性2例；年龄16～46岁，平均32.6岁。右眼14例，左眼9例。本组23例中，手术中确诊伴有视网膜裂孔21例，其中裂孔位于视网膜后极部血管拱环内5例，伴局限性视网膜脱离5例，视网膜裂孔不明确仅表现为视网膜片状出血2例。术中见异物嵌入视网膜或脉络膜15例,位于玻璃体腔接近视网膜8例。异物均为一枚，其中铁质异物20例，铜质异物2例，铅异物1例。外伤至手术时间：当天急诊玻璃体手术12例,第2天手术7例,第3天手术2例,1周后手术2例。异物入口：位于角膜12例，角巩膜缘5例，巩膜6例。合并外伤性白内障14例，玻璃体积血8例。术前视力: 光感至0.05者5例,0.06～0.1者8例,0.2～0.3者3例,0.3以上7例。

1.2 方法 异物入口处如漏水,先用10-0尼龙线予以缝合。采用标准的闭合式三通道玻璃体切除术，如晶状体已混浊，先用穿刺刀从晶状体赤道部穿入晶状体，对晶状体皮质进行水分离。切除晶状体皮质时，采用低切速高负压。切除晶状体囊膜，部分患者保留前囊膜；另有部分患者只保留周边前囊膜，便于二期植入后房型人工晶状体。切除大部分玻璃体,异物床周围玻璃体尽可能切除干净。松动异物后，用异物钳将异物取出。取出异物后,玻璃体腔注射曲安奈德混悬液0.1 mL(4 mg),此时残留的玻璃体后皮质清晰地显示出来。应用高负压吸引法行人工玻璃体后脱离，巩膜顶压充分切除基底部玻璃体。如玻璃体后脱离不成功，紧贴视网膜表面尽可能切除已被染色的残留玻璃体。异物床周围视网膜损伤处采用激光光凝。如有视网膜脱离，行气液交换或重水复位视网膜后,再激光光凝裂孔周围视网膜，视情况选择C3F8或硅油填充。

2 结果

23例眼内异物均一次性玻璃体手术取出。术中曲安奈德染色玻璃体后，残留玻璃体均能清晰显示。见所有患者玻璃体均未发生后脱离，15例成功实施人工玻璃体后脱离，所有患者均尽最大可能切除全玻璃体。术中玻璃体腔硅油填充3例，C3F8填充6例。晶状体切除14例，均未一期植入人工晶状体。

术后视网膜脱离3例,其中1例为术中眼内硅油填充，另1例为C3F8填充，还有1例术后无眼内填充物。患者分别于术后46、25、20 d出现视网膜脱离,再次行玻璃体切除。前2例见视网膜表面有增殖膜形成，剥离增殖膜,眼内给予硅油填充。随访期间未见视网膜再脱离。另1例再次手术时，术中见视网膜增殖不明显，上方周边视网膜巨大裂孔，硅油填充后视网膜复位。术后黄斑皱褶形成7例，其中5例为视网膜裂孔位于后极部血管拱环内。术后早期眼压大于30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)3例，经药物降眼压治疗后眼压恢复正常。术后眼内炎性反应均比较轻微，无化脓性眼内炎的发生。

术后矫正视力：光感至0.05者2例,0.06～0.1者6例,0.2～0.3者5例,0.3以上者10例。视力较术前提高者17例,不变者4例,下降者2例。

3 讨论

有文献[5]报道视网膜内异物,在行玻璃体手术异物取出后,60%患者会出现黄斑皱褶，可能与玻璃体后皮质残留有一定关系。因此对于伴有视网膜损伤的眼内异物伤患者，充分切除玻璃体尤为重要。但大部分眼内异物伤患者玻璃体比较透明，且早期手术时未发生玻璃体后脱离，因此充分切除玻璃体较为困难。本组病例玻璃体切除术中辅助应用曲安奈德辅助染色玻璃体，能清晰显示残留的玻璃体后皮质，也能准确评价人工玻璃体后脱离的有效性。在本组23例中，15例成功实施玻璃体后脱离，玻璃体得以较充分切除。8例人工玻璃体后脱离未成功，只好紧贴视网膜表面尽可能切除已被染色的残留玻璃体。术中玻璃体未发生后脱离，表现为白色的曲安奈德颗粒粘附于视网膜表面，难以清除；但术后随访1周内均能吸收。

本组23例中，当天急诊玻璃体手术12例,第2天手术7例,第3天手术2例,1周后手术2例。所有患者手术时，术中玻璃体均未发生后脱离，玻璃体视网膜也无明显的增殖表现。玻璃体手术治疗眼内异物伤,在手术时机上存在争议[5]。争议的焦点是早期手术时玻璃体未发生后脱离，给玻璃体切除带来不便。但早期手术的优点是:眼部炎性反应比较轻微,玻璃体视网膜无明显增殖，有利于防治眼内感染，符合患者的心理需求。虽然早期手术时玻璃体未发生后脱离，但在曲安奈德染色玻璃体的情况下，可见大部分患者可成功实施人工玻璃体后脱离；部分不能实施人工玻璃体后脱离患者，紧贴视网膜表面，基本上也能把玻璃体切除干净。术后视网膜脱离3例，2例为术前就已有局限性视网膜脱离。视网膜撕裂口长于1个视乳头径,且玻璃体手术时未成功实施玻璃体后脱离者，术中曲安奈德染色时见视网膜表面残留薄层玻璃体后皮质。术中1例C3F8填充，另1例硅油填充。该2例术后视网膜脱离，再次手术时见视网膜表面有增殖膜形成；剥离增殖膜后，玻璃体腔硅油填充，术后视网膜复位。视网膜脱离3例中，另1例为术中已成功实施玻璃体后脱离者。术后20 d见上方周边视网膜巨大裂孔，再次手术时见视网膜增殖不明显，考虑可能为玻璃体手术时遗漏的医源孔所致。从上述异物取出后视网膜脱离的3例可以看出，玻璃体后皮质的残留与视网膜增殖膜的形成可能有一定关系。

裂孔位于视网膜后极部血管拱环内5例，术后均有黄斑皱褶形成。其中4例术中玻璃体后脱离未成功，黄斑皱褶形成较重；另1例术中成功实施玻璃体后脱离，术后黄斑皱褶形成较轻微。该例黄斑皱褶的形成可能与视网膜裂孔靠近黄斑区，裂孔处瘢痕牵拉有关。其余视网膜裂孔的16例中只有2例有黄斑皱褶形成，该2例均为术中玻璃体后脱离未成功者。由上述病例可见，术中成功的玻璃体后脱离，充分切除玻璃体，对预防术后玻璃体视网膜的增殖有重要意义。

有文献[6]报道，曲安奈德玻璃体腔注射引起眼压增高。本组病例术中已将绝大部分的曲安奈德去除，术后早期虽然也有3例出现眼压增高，但经药物降眼压治疗后眼压得以控制。 术后炎性反应均较轻，可能与受伤早期炎性反应还未激发，就给予手术治疗，以及术中应用曲安奈德有一定关系。

对于伴有视网膜损伤的眼内异物伤患者，早期玻璃体手术时，在曲安奈德染色下充分切除玻璃体，有利于预防术后增殖性玻璃体视网膜病变的发生,也有利于减轻术后炎性反应。

[1]Memon AA, Iqbal MS, Cheema A, et al.Visual outcome and complications after removal of posterior segment intraocular foreign bodies through pars plana approach[J].J Coll Physicians Surg Pak，2009,19(7):436-439.

[2]Demircan N, Soylu M, Yagmur M, et al.Pars plana vitrectomy in ocular injury with intraocular foreign body[J].J Trauma，2005,59(5):1216-1218.

[3]Mahapatra SK, Rao NG.Visual outcome of pars plana vitrectomy with intraocular foreign body removal through sclerocorneal tunnel and sulcus-fixated intraocular lens implantation as a single procedure, in cases of metallic intraocular foreign body with traumatic cataract[J].Indian J Ophthalmol，2010,58(2):115-118.

[4]吴雅臻,张陶然,袁博.玻璃体切割术治疗后节眼球内异物的临床分析[J].中国实用眼科杂志,2005, 23 (8):850-852.

[5]Mittra RA, Mieler WF.Controversies in the management of open-globe injuries involving the posterior segment[J].Surv Ophthalmol，1999, 44(3): 215-225.

[6]Chuang LH, Yeung L, Wang NK, et al.Secondary ocular hypertension after intravitreal injection with 2 mg or 4 mg of triamcinolone in retinal vein occlusion[J].J Ocul Pharmacol Ther，2010,26(4):325-328.

2010-09-29)

(本文编辑 诸静英)

Parsplanavitrectomyassistedbytriamcinoloneacetonideforintraocularforeignbodies

XIANGZhen-yang,LIXiao-chun，JINQin-hui,XUXiao-ming,PANPing-ping,WANGQian-cheng.DepartmentofOphthalmology,TaizhouHospital,Taizhou317000,China

Corresponding author：XIANG Zhen-yang,Email:xzyzjtz@yahoo.cn

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of pars plana vitrectomy (PPV) assisted by triamcinolone acetonide (TA) on intraocular foreign bodies.MethodsTwenty-three patients(23 eyes) suffering from intraocular foreign body-associated retinal damage underwent PPV assisted by TA. TA was inoculated into the vitreous cavity to visualise the vitreous. Posterior hyaloid detachment was made and vitreous were removed as much as possible. C3F8or silicone oil was used when needed.ResultsAll foreign bodies were taken out. Artificial posterior hyaloid detachment was made successfully in 15 eyes. Retinal detachment was found in 3 eyes.ConclusionsTA improved the visibility of the hyaloid and the safety of the surgical procedures. No serious complications were observed after PPV assisted by TA for intraocular foreign bodies.The incidence of secondary retinal detachment was reduced due to the application of TA. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:42-43,46)

Ocular trauma； Intraocular foreign body； Vitrectomy； Triamcinolone acetonide

浙江省台州医院眼科中心 临海 317000

项振扬(Email：xzyzjtz@yahoo.cn)