硝酸异山梨酯对高血压动脉顺应性指标的影响

廖 杨,罗开良,薛 宁

(1.重庆市第八人民医院内科 400015;2.重庆医科大学附属第二医院心内科 400010）

高血压不仅是血压升高,更是血管病变,大动脉表现为管壁僵硬,顺应性减退,使其缓冲能力下降,结果收缩压(SBP)升高,舒张压(DBP)降低,脉压(PP)增高[1]。PP增高作为心血管疾病的独立危险因素已被大量临床研究所证实。硝酸酯类原是作为治疗冠心病心绞痛的药物,在研究中发现其可选择性降低SBP和增宽的PP。本试验将经过降压药物治疗后PP较大的高血压病患者进行分组治疗和对比,了解硝酸异山梨酯对各组患者动脉顺应性指标PP和动脉僵硬指数(ASI)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择经常规降压药物转化酶抑制剂(ACEI)或钙离子拮抗剂(CCB)类治疗后血压稳定,SBP为140～159 mm H g且PP≥50mm Hg的原发性高血压患者,共计134例,其中单纯收缩期高血压(ISH)患者共75例(符合《2004年中国高血压防治指南修订版》诊断标准:SBP≥140 mm Hg,DBP＜90 mm Hg),均为门诊或住院高血压患者。平均年龄(65.7±8.3)岁,男73例,女61例。排除标准:根据病史、体格检查、肝功、肾功等血生化及心电图、心脏超声等检查,所有患者均排除下列疾病:(1)继发性高血压;(2)有心、肝、肾等重要脏器严重功能不全病史者;(3)存在严重心脏瓣膜疾病者;(4)持续心律失常者;(5)怀疑外周血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1 血压测定 采用符合计量标准的水银柱血压计测量患者坐位右上臂血压,测量前安静休息15 m in,测量3次取平均值为该患者的血压值,PP=SBP-DBP。

1.2.2 ASI测定及原理 采用四川宇峰科技发展有限公司生产的YF-1血管硬度测量仪:测量时受检者取坐位,根据受试者血压选择气袖的充气压力(高于人工测量的40 mm H g),当袖带内压达到该压力后匀速放气;放气结束后,自动显示测量结果。测量过程中受检者保持正常呼吸,手臂避免移动,测量3次取平均值,每次测量间隔时间5 m in以上。原理:YF-1血管硬度治疗仪是基于示波法和弹性腔理论对脉搏波信号进行分析来测定血压和动脉硬度指数。在血压测量过程中,袖带内充气压达预定的最大值后逐渐降低,在袖带内检测出的动脉血流压力波呈现规律性的改变。当袖带压高于收缩压时,肱动脉血流完全被阻断,由于心脏收缩使袖带上方的肱动脉扩张,故袖带内压力表现为小的波动。袖带内压力低于收缩压后,随着袖带下方的肱动脉逐渐开放,流经的血流逐渐增加,记录出的

1.4 统计学处理 采用SPSS12.1统计软件进行分析,所有数据均以±s表示,两组计量资料比较采用t检验,治疗前后的计量资料用配对t检验;显著性水准α=0.05。

2 结 果

2.1 患者治疗情况 4周治疗期间ISDN组由于头痛原因退出5例。ISDN组65例,对照组64例完成治疗,将这129例的数据进行统计。对照组、治疗组患者基本情况包括:ACEI/CCB构成比、SBP、DBP、PP及ASI平均值较为接近,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 治疗效果比较

2.2.1 硝酸异山梨酯治疗组与对照组疗效对比 见表1,ISDN组治疗4周后,SBP、PP和 ASI值均有降低,与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01);DBP降低与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组的上述指标在观察期结束时,与基线值对比无显著性变化。两组治疗后SBP、PP和ASI值比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2.2 ISH亚组与非ISH亚组使用硝酸异山梨酯疗效对比见表2,在ISDN组中,ISH亚组发病年龄明显大于非ISH亚组,分别是(67.6±6.3)岁和(60.8±7.4)岁(P＜0.01)。治疗后,ISH亚组动脉顺应性指标改善程度较非ISH亚组更明显,两亚组SBP、PP及ASI降低值比较差异有统计学意义(P＜0.05),DBP降低值比较差异无统计学意义(P＞0.05)。袖带内压力波动幅度也逐渐增大。当袖带内压等于平均压时,袖带内压力波动幅度达到最大,此后,袖带内压力继续下降,压力波动幅度也相应地逐渐变小。袖带内压等于舒张压时,压力波动幅度明显降低,以后由于血流完全畅通,袖带内压力波动幅度趋于稳定。最大压力波顶峰高度的80%所对应的压力波动图宽度值乘以10,即为ASI值(图 1)。如果动脉弹性好,则血管容积随动脉跨壁压差的改变而变化明显,动脉搏动曲线呈尖顶状,ASI小;反之,如果动脉的弹性降低,则血管的容积随跨壁压的改变而变化的幅度和速度均减小,动脉搏动曲线的顶端变平坦,ASI大。

1.3 患者的分组和药物治疗方案 将入选的134例高血压患者随机分为对照组、治疗组。治疗组70例患者(含ISH者40例)在继用原治疗方案基础上,加用硝酸异山梨酯5mg,每日3次;对照组64例患者(含ISH者35例),继用原治疗方案。随访4周后复查上述指标。

表1 两组患者治疗前后各参数值情况比较(±s)

表1 两组患者治疗前后各参数值情况比较(±s)

*:P＜0.05,**P＜0.01,与基线值比较;◆◆:P＜0.01,与ISDN组治疗4周后比较。

ISDN组(n=65)项目对照组(n=64)基线值 4周末 基线值 4周末SBP(mm Hg) 147.5±10.8 138.8±11.2** 147.2±9.9 145.1±10.5◆◆DBP(mm H g) 87.2±14.0 86.5±12.8 87.3±12.4 85.6±13.5 PP(mm Hg) 61.4±11.2 52.7±10.3** 62.8±10.5 60.3±12.2◆◆ASI 122.2±15.5 111.6±14.2** 120.8±15.3 119.4±16.2◆◆

图1 计算动脉僵硬指数示意图

表2 ISDN组ISH、非 ISH患者治疗前、后各参数 下降程度比较(±s)

表2 ISDN组ISH、非 ISH患者治疗前、后各参数 下降程度比较(±s)

项目 ISH亚组(n=34) 非ISH亚组(n=31) PΔSBP(mm H g) 11.7±5.1 8.4±5.0 ＜0.05 ΔDBP(mm H g) 2.8±2.6 2.5±3.1 ＞0.05 ΔPP(mm Hg) 9.6±6.3 5.7±4.2 ＜0.05 ΔASI 13.1±6.9 8.6±5.2 ＜0.05

3 讨 论

动脉血管壁僵硬,即动脉顺应性减退是近来发现的与心脑血管疾病关系密切的指标之一。高血压是动脉血管壁病变的重要因素[2]。在高血压患者,大中动脉弹性纤维进行性被胶原组织代替,内皮功能障碍,脉动刺激产生的一氧化氮(NO)明显减少,脉搏波撞击一个相对狭小僵硬的动脉网,产生的回弹力增大导致反射波振幅扩大,速度加快,提前与前向波在收缩期重叠,引起收缩压增大和舒张压降低,导致脉压(PP)增大[3]。脉压是临床反应动脉顺应性的指标之一,但是其测量值还受到心室射血、心率等因素的影响。本试验选择脉压与动脉僵硬指数(ASI)作为反应动脉血管硬度指标,观察小剂量硝酸异山梨酯对经常规降压药物治疗后脉压较大的高血压患者动脉顺应性指标的作用。目前检测大动脉硬化的方法很多,例如脉搏波传导速度、血管超声、磁共振等。ASI是其中一种,它根据动脉血管跨壁压与血容量变化的关系,反映出动脉的弹性,较前述方法操作简便,患者花费少。研究表明ASI值与高血压危险分级和Fram ingham积分有较好的相关性,是评估动脉硬化与预测心血管危险的较好指标[4-5]。

本试验中治疗组经硝酸异山梨酯治疗(5 mg/次,3次/日)4周后,测得PP、ASI值下降幅度与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。治疗组因头痛原因退出5例,约占治疗人数的7%,明显低于Van和Safar[6]研究中因头痛退出的发生率(20%),原因应与Van和Safar试验硝酸异山梨酯治疗剂量较大(20 mg/次,2次/日)有关。这说明使用较小剂量硝酸酯类药物也可以有效改善动脉顺应性指标,同时较好地避免了不良反应的发生。

随着年龄增长,高血压与老龄两大作用因素对血管的内皮功能损害与解剖变化使患者血管弹性降低,单纯收缩期高血压(ISH)发病率逐渐提高[7]。SBP在140～159 mm H g之间的这一高血压亚组占ISH大多数,大量心血管事件发生在这一人群[8]。本文观察了使用硝酸异山梨酯后,单纯收缩期高血压亚组与非单纯收缩期高血压亚组患者的疗效差异:ISH亚组PP、ASI下降程度大于非ISH亚组,差异有统计学意义(P＜0.05)。此结果表明,ISH患者对外源性硝酸盐的反应强于非ISH患者;非ISH患者血管内皮病变较轻,外源性NO对其作用比较有限,这一结果与Safar和M ichel[9]报道相符。ISH的发生包含了钠盐敏感增加和NO缺乏2个重要病理生理基础。钠摄入增加主要通过引起血流对血管壁的剪切力和血管内皮功能变化而影响动脉壁的僵硬性,且该作用不依赖于血压的变化;而 NO缺乏与ISH患者增高的 SBP、PP互为因果,前者引起动脉血管收缩舒张因子相互作用失衡,使血管张力增加,动脉顺应性减退,导致SBP、PP增加;后者增高导致的应力增加又加重了血管内皮功能障碍,使内皮来源性NO合成减少,形成恶性循环[9]。对高血压患者的治疗目的是要在降压的同时,选择具有降低大动脉僵硬度作用的药物,以控制和逆转血管病变,改善动脉顺应性[10]。硝酸酯类药物作为外源性NO,松弛血管平滑肌,增大外周肌性动脉直径,减小早期主动脉的波反射,对动脉顺应性指标有进一步改善作用,对降低高血压患者,尤其是ISH患者心脑血管病危险的治疗目的有益。

由于动脉血管壁病变除与血压显著相关外,还与诸多引起动脉顺应性降低的因素相关,对患者同时存在的糖耐量异常、血脂异常等病变也应进行治疗,才能最大程度改善动脉血管功能。

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