肝炎后肝硬化代偿期不同证型肝纤维化指标的研究

蒲永莉,王 丹,李勇华,谢家鑫,王净净

(1.重庆三峡医药高等专科学校,重庆万州 404120;2.湖南中医药大学,长沙 410007）

2009年9月至2010年10月对179例6种证型肝炎后肝硬化代偿期患者同步进行了物透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)及IV型胶原(IV-C)等反映肝纤维化指标的检测,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 179例均源自重庆三峡医药高等专科学校附属医院住院和门诊的肝炎后肝硬化(代偿期)患者,其中男106例,女73例;年龄22～69岁,平均 47.5岁,乙肝后肝硬化(代偿期)163例,丙肝后肝硬化(代偿期)16例。健康对照组30例全部来源于重庆三峡医药高等专科学校附属医院同期健康体检者。

1.2 诊断标准 西医诊断标准:参照2000年9月西安中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性诊断标准[1]。中医辨证标准:中医辨证分为6种证型,分型标准参照1993年11月中国中西医结合学会消化专业委员会第5届学术交流会制定的中医辨证标准试行方案[2],其中肝气郁积型49例、脾虚湿盛型26例、湿热内蕴型33例、肝肾阴虚型26例、脾肾阳虚型24例、血瘀型21例。

将各组临床资料进行比较,性别经χ2检验,年龄经方差分析,肝炎后肝硬化病毒分型经确切概率法,各组之间性别构成、年龄构成、病毒分型比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.3 方法 HA、LN、PⅢP及IV-C均采用放射免疫法测定,检测试剂盒均采用统一标准(试剂盒购自上海海军医学研究所生物技术中心),检测人员均经统一培训,按说明书严格进行操作。检测地点统一为重庆三峡医药高等专科学校附属医院检验科。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件对肝炎后肝硬化代偿期6种证型组与正常对照组及各组间的各纤维化指标的均值进行方差分析比较,并对每种证型与4项肝纤维化指标的相关性进行Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 6种证型组与正常对照组 HA、LN、PⅢP及IV-C比较观察组6种证型组肝纤维化4项指标均较正常对照组升高,且各型的各指标与正常对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.01),见表 1。

表1 各组间肝纤维化指标 HA、LN、PⅢP及 IV-C比较(μg/L)

2.2 6种证型组间H A、LN、PⅢP及IV-C比较 HA、LN 及IV-C值均以肝气郁积型为最低,PⅢP值以脾虚湿盛型最低。4项指标在各证型中均以血瘀型为最高。H A值水平在各证型中高低次序为肝气郁积型小于脾虚湿盛型小于湿热内蕴型小于肝肾阴虚型小于脾肾阳虚型小于血瘀型,其中脾虚湿盛型、湿热内蕴型、肝肾阴虚型之间两两比较,脾肾阳虚型与血瘀型比较差异无统计学意义(P＞0.05),其余各证型之间两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)。LN值水平在各证型中高低次序为肝气郁积型小于脾虚湿盛型小于湿热内蕴型小于肝肾阴虚型小于脾肾阳虚型小于血瘀型,其中湿热内蕴型、肝肾阴虚型之间比较差异无统计学意义(P＞0.05),其余各证型之间两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)。PⅢP值水平在各证型中高低次序为脾虚湿盛型小于肝气郁积型小于脾肾阳虚型小于肝肾阴虚型小于湿热内蕴型小于血瘀型,其中脾虚湿盛型与肝气郁积型比较、肝气郁积型与脾肾阳虚型比较、脾肾阳虚型与肝肾阴虚型比较差异无统计学意义(P＞0.05),其余各证型之间两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)。IV-C值水平在各证型中高低次序为肝气郁积型小于脾虚湿盛型小于湿热内蕴型小于肝肾阴虚型小于脾肾阳虚型小于血瘀型,其中肝气郁积型与脾虚湿盛型比较、肝肾阴虚型与脾肾阳虚型比较差异无统计学意义(P＞0.05),其余各证型之间两两比较差异有统计学意义,P＜0.05(见表1)。

2.3 各证型组与各肝纤指标的相关性比较 结果显示观察组每种证型与4项肝纤维化指标无相关性(P＞0.05)。若不分证型,通过Logistic回归分析得出Logistic回归方程式y=-170.887+2.051HA,显示 HA的危险度系数为7.779,与其他3项指标比较差异有统计学意义(P＜0.05),与肝炎后肝硬化(代偿期)的关系最为密切。

3 讨 论

从研究的179例肝炎后肝硬化代偿期患者的中医证型来看,其证型分布以肝气郁积为主,与国内部分学者研究的证型分布结果基本一致[3-5]。肝硬化代偿期即肝硬化早期,患者肝功能绝大多数对应Child A级[6],此时患者处于肝纤维化初级阶段,患者正气受损较轻,脾胃功能轻度失调,脏腑气血轻度受损,肝胃不和、肝脾不调,故证型多以肝气郁积为主。

肝纤维化是各种慢性肝病演变为肝硬化的共同病理过程,研究证实早期肝硬化(即肝硬化代偿期)是可逆的,由于肝活检取样的误差性和创伤性,故早期检测肝纤指标对于慢性肝病的治疗和预后判断具有重要意义[7]。

本研究结果显示,肝炎后肝硬化代偿期患者不同证型血清HA、LN、PⅢP及IV-C值均较正常对照组增高,差异有统计学意义(P＜0.05),与以往文献报道一致[8-10]。但中医证型不同,肝纤维化指标升高幅度不一,且随病理发展及证型的变化,各指标值呈相应变化,说明中医证型不同,肝纤维化进程不一。

HA是肝细胞外间质中的蛋白多糖,主要由肝内间质细胞合成,内皮细胞参与降解。肝纤维化时HA合成增加,降解减少,血清水平升高。LN是细胞外基质糖蛋白成分,是细胞外骨架的支撑结构,并对细胞外基质其他成分有黏附作用。血清LN值可反映肝窦的毛细血管化和汇管区纤维化的范围。IVC主要存在于Disse腔及汇管小血管周围,是基底膜的主要成分,肝纤维化时IV-C沉积增加,是反映肝基底膜胶原变化的可靠指标。本研究结果显示,HA、LN及IV-C 3个指标值基本上是肝气郁积型小于脾虚湿盛型小于湿热内蕴型小于肝肾阴虚型小于脾肾阳虚型小于血瘀型,提示肝气郁积型可能是肝硬化最初始阶段的主要证型,气郁可能是肝纤维化的关键启动病理因素。随着病情发展,证型向脾虚湿盛型、湿热内蕴型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型与血瘀型转化,此时肝纤维化程度逐渐加重,血瘀型肝纤维化程度最重[11-13],病情逐渐向失代偿期(中晚期)进展。随着病程进展,由实转虚,肝纤维化指标增高,久病成瘀,患者出现面黑等表现,指标最高,与临床相符,据此可认为肝纤维化指标的增高可提示证型虚实的转化。由实转虚是由于机体正气由强转弱,提示肝纤维化指标的变化能表现人体正气强弱(总的来看,实证的指标低,虚证的指标高,晚期瘀血严重者最高)。证型间指标的差异,提示有微观辨证的意义。可以认为,肝纤维化进程随证型而异,不同证型在某种程度上,亦可反映肝纤维化的轻重程度[14]。联合检测肝纤维化指标可能有助于肝炎后肝硬化代偿期中医辨证分型的判断。虽然本研究尚未证实每种证型与4项肝纤维化指标相关度的差异性,但至少证实了HA与肝硬化代偿期的相关性与其他3项指标比较差异有统计学意义(P＜0.05)。因此,HA可作为早期判断肝硬化的灵敏指标,此结果与文献报道结果大致是一致的[7,15-16]。HA的危险度系数为7.779,提示HA对肝硬化有一定的辨病意义。

肝气郁积型、脾虚湿盛型与湿热内蕴型以实为主,肝肾阴虚型与脾肾阳虚型以虚为主,血瘀型属实,随着证型的虚实变化,肝纤维化指标呈递进关系,提示证型之间的变化与病情发展有明显关系,即代偿期初期多为实,代偿期后期阶段多为虚,代偿期晚期阶段为血瘀。血瘀型是代偿期终点的主要证型,提示瘀血是代偿期向失代偿期转变的关键病理因素。

由上可知,肝气郁积型可能是肝硬化处于最初始阶段的主要证型,气郁是肝硬化的启动因素,提示疏肝解郁可能是防止慢性肝炎向肝硬化转变的重要治法。血瘀型可能是处在肝硬化代偿期与失代偿期过渡交界阶段的主要证型,是疾病中晚期的重要转折阶段,瘀血是代偿期向失代偿期转变的关键病理因素,提示活血化瘀可能是防止肝硬化代偿期向失代偿期转化的重要治法。

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