小儿手足口病中医辨治思路之我见

张士卿, 张弢

小儿手足口病,又名手足口综合征,因其多发于夏季,故又称夏季疱疹综合征。该病是以口腔黏膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹为主要特征的小儿常见的传染病。其发病系由多种肠道病毒引起,其中以柯萨奇病毒 A组 16型(CoxA 16)、肠道病毒71型(EV 71)为多见[1]。

本病属于中医“温病”范畴,一般发病以轻症、中症为多,若暴发流行,亦可出现重症或变证,并发脑炎、脑膜炎、肺水肿、心肌炎等,因此,对小儿的健康威胁较大。现将笔者临证辨治本病的体会及思路简述如下。

1 风、火、湿、热是病因病机之关键

手足口病并非近几年才有的新病种,早在20世纪50年代末即有报道。1957年(丁酉年)新西兰即有流行,1959年(己亥年)在英国伯明翰流行时,首先提出“手足口病”这一病名。其后,在日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚等地也有过暴发流行。

中国是从1981年(辛酉年)上海首次报道本病,此后 ,北京 、天津 、河北 、福建 、吉林 、山东 、湖北 、青海以及广东等十几个省份均有报道。1983年(癸亥年)天津暴发,5～10月间发生了7 000余病例,经2年低水平散发后,于1986年(丙寅年)再次爆发。1998年(戊寅年)EV 71病毒感染在中国台湾地区引发手足口病大流行,检测哨点共报告129 106例病例,其中重症患者405例,死亡78例;患者大多数是5岁以下的幼儿,并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿、肺出血、急性软瘫和心肌炎。2000年(庚辰年)山东省招远市暴发,仅招远市人民医院就诊的患者就有1 698例,其中3例并发心肌炎死亡。2008年(戊子年)又在安徽省阜阳市暴发流行,而且疫情严重,死亡率高。2009年(己丑年)3月以来,在河南省民权地区暴发,并相继在全国很多地区发现疫情。2010年(庚寅年)又是手足口病高发期,截至2010-06-22,全国累计报告病例达987 779例,其中重症病例15 501例,死亡537例。

从上述手足口病在国内暴发流行的情况来看,其流行病学特点是:无明显的地域性,但有明显运气学特征,如2010年(庚寅年),全年运气特征为金运太过,少阳相火司天,厥阴风木在泉。初之气(1月中旬至3月中旬),主气为厥阴风木,客气为少阴君火,客主加临,则为风火相煽,气温偏热;二之气(3月中旬至5月中旬),主气为少阴君火,客气为太阴湿土,客主加临,则为热郁湿蕴,湿热交蒸;三之气(5月中旬至7月中旬),主客二气,皆为少阳相火,客主加临,更是火热熏灼,炎暑流行。这种气候的变化特征,正为细菌病毒的繁殖孳生创造了条件。《黄帝内经》中曾提到这些时段民易病“肤腠中疮”“昏愦脓疮”等,甚则“善暴死”。所以说,手足口病的发生,多在风、火、湿、热比较明显的年份和季节,特别是风、火、湿、热至盛,即成为疫疠邪毒,其伤人则传染性强,极易流行,其发病则既急且暴。

关于本病,中医古代文献中无“手足口病”病名记载,但其辨治思路与法则可从古医籍“痘、疹”的治疗经验中探究。清代温病学家吴鞠通在《温病条辨·解儿难·痘疹总论》中指出,痘证“多发于子、午、卯、酉之年” 。吴氏认为 :“子 、午者 ,君火司天;卯 、酉者 ,君火在泉。……必待君火之年,与人身君火之气相搏,激而后发也。”可见,吴氏强调,痘疹之发,不仅与运气特征相关,而且与胎禀体质等因素亦有密切关系。所以,其形象的比喻说:“盖人生之胎毒如火药,岁气之君火如火线,非此引之不发,以是知痘证与温病之发同一类也。试观《六元正纪》所载温疠大行、民病温疠之处,皆君、相两火加临之候,未有寒水湿土加临而病温者。”

2 肺、胃、心、脾是其病位所在

手足口病发病有“三大部位”,即以手、足、口三大部位出现症状为特征,表现为口腔溃疡,手掌、足底出现水疱样皮疹,并伴有发热等。

中医学认为手足为四肢之末,由脾胃所主,口腔亦和肺、胃、心、脾相关,即口为脾之窍,舌为心之苗,咽喉又为肺胃之门户。所以,心脾积热,肺胃郁火,邪毒至盛,上熏于口舌,则口腔黏膜多发疱疹、溃疡;外蒸于四末,则手掌、足底亦出现水疱样皮疹。

手足口病重症,常并发脑炎、脑膜炎、肺水肿、肺出血、心肌炎、发热伴肌阵挛、急性迟缓性麻痹等。中医学认为变证的出现也多与邪毒内陷、引动肝风、攻心犯肺有关,可出现心阳暴脱、水饮射肺等危重病证。

3 清 、疏 、利、透为治疗大法

本病的病因、病机、病性、病位即已明确,故其治疗大法亦不难确定。中医治病,强调理、法、方、药一气贯通。风热在表,宜疏风清热以散表邪;火热温毒,宜清热泻火以解毒;因其兼湿,故宜佐以渗利。总之,治疗应以清、疏、利、透为要。

中医学认为,疹毒宜宣透。尤其对于“疫疹”一类疾病,中医最忌早用寒凉,遏伏其邪,同时也不宜妄用辛热之品以助其火,妄用汗下之法以伤其正,误用补涩之品以敛其邪。因此,对于手足口病的治疗,中医强调早期治宜辛凉宣透,方用银翘散合薏苡竹叶石膏散加减,使疹毒顺利透发,免致热毒遏伏,疫毒内陷,引发变证。中期病证多属湿热内蕴,熏发于外,治疗需详辨热、湿之轻重。若热重于湿者,应治以清热解毒为主,佐以利湿、透疹,方用黄连解毒汤合碧玉散加味;若湿重于热者,应治以宣肺透热,化湿利湿,方用甘露消毒丹加减;湿热并重者可选黄连解毒汤合三仁汤加减,以清热解毒利湿为主佐以透疹为要。若属湿热蒸盛,燔灼气血,则为本病之重症,治疗当选清瘟败毒饮加减,以清热泻火,解毒凉营,佐以利湿为法。

对于普通病例,余在临床常用自拟方清解利湿汤加减,其组成包括:银花、连翘、牛蒡子、竹叶各10 g,板蓝根、蒲公英、生苡仁各 15 g,桔梗、蝉衣、薄荷(后下)、青黛、儿茶各6 g,川木通、生甘草各3 g。疹色红而多者,加紫草、丹皮各10 g;大便干结不通者,加制大黄3～6 g;高热不退者,加生石膏30 g,知母10 g。

至于本病失治误治,发生变证,则需视其证情变化,采取中西医结合,积极救治。邪陷心肝者,宜用羚角钩藤汤加减以平肝熄风,清心开窍;属邪毒损心、伤肺者,则当参照“病毒性心肌炎”“心衰”“肺衰”等论治,或凉营解毒,护心安神,或益气育阴,养心安神,或温振心阳,宁心安神,或温阳化饮,益气护肺;若至阴阳欲脱,则应急以回阳救逆,益气固敛为治,总以审机权变,随证而治为宜。

[1] 中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南(2008年版)[J].中国社区医学,2008,14(1):1-3.