早产儿上消化道出血的护理

杨喜乐

河南中牟县人民医院 中牟 451450

早产儿消化系统、神经系统等发育不健全,吸吮能力差,吞咽功能弱,胃容量小,各种消化酶分泌少且活力低下,尤其胆酸分泌量少,故消化吸收较差。早产儿易出现如胃食道反流、喂养不耐受、HIE、颅内出血、多器官功能衰竭、严重感染等疾病,可引起急性应激性胃黏膜糜烂或溃疡出血。现将22例早产儿上消化道出血的护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006-10～2010-12在我院新生儿室收治早产儿合并上消化道出血22例,其中男婴12例,女婴10例。其出生胎龄为30～36+4周,出生体质量为1.44～2.91kg,其中2.5kg1例。日龄10min～15h。Apgar评分8～10分6例,窒息复苏4例,败血症 3例,硬肿症 3例,呕吐 4例,颅内出血2例。

1.2 治疗及结果 本组患儿均采取治疗其原发病,并禁食,胃肠减压,胃管内注入或静脉应用止血药,静脉营养支持,静脉应用抗菌药物等综合治疗与护理。除4例放弃继续治疗外,其余均治愈出院,出院时体质量均增加。

2 护理措施

2.1 胃肠道护理 (1)禁食、洗胃:患儿如出现频繁呕吐且呕吐物为咖啡样、高度腹胀、烦躁,皮肤黏膜苍白等应给予禁食6～12h,病情好转时恢复经口喂养。禁食期间经静脉补充营养及液体,防止低血糖的发生。将患儿置于33～35℃远红外线辐射台上,吸尽口鼻腔分泌物。然后立即插胃管洗胃,洗胃时选用新生儿专用胃管,长度为40cm,外径为2.0 mm,内径为1.2mm。测量插入胃管长度(即患儿发际至剑突之间的距离,一般为胃管所指刻度15～25cm),用石蜡油润滑胃管。将患儿取侧卧位,护士取胃管从患儿口腔插入,当胃管插入至5～7cm时,使患儿曲颈,护士顺势沿胃部方向插入,当插至胃管所指刻度18cm左右时,接5mL注射器抽吸出胃液证实在胃内后,然后抽取1.4%碳酸氢钠液,用量10～15mL/次,洗胃时注意保持进出液量平衡,回抽力适中,必要时旋转胃管,避免用力过大损伤胃黏膜。清洗4～5次,直到抽吸液清晰。洗胃液温度适中,温度过低易诱发痉挛,洗胃的频率一般1～2次/d。洗胃结束后注入凝血酶每次50～100U稀释2～3mL注入胃管,再用2～3mL生理盐水冲管,封闭管留置,并保持胃管通畅,以免滑脱。定时抽取胃液观察出血情况,必要时送化验室潜血检查。(2)禁食后的喂养:患儿上消化道出血期间应禁食,经反复观察胃内抽出液,由咖啡色转为清亮及胃液潜血化验,大便潜血均为(-)时,可试喂5%糖水5～10mL,并观察患儿有无呕吐、腹胀、躁动。然后给适量早产儿奶胃管注入,当每次回抽胃液量低于上次注入量的1/3时,可喂母乳。如每次抽出胃内容物量大于上次喂奶量的1/4或胃内容物含胆汁样液体、大便潜血阳性及柏油样便、进行性腹胀、烦躁、口唇黏膜苍白,应及时改变喂奶措施。报告医师,详细诊察,避免再次出血或坏死性小肠炎、肠梗阻等并发症出现。若检查结果正常,则继续母乳喂养,但应减少奶量。(3)非营养性吸吮:因禁食及胃管喂养使患儿的知觉和味觉暂时受抑制,导致吸吮、吞咽、呼吸等功能协调性降低。研究表明[1],非营养性吸吮能够刺激、兴奋口腔迷走神经,还能使胃肠激素水平升高而生长抑素水平下降,能加快吸吮反射成熟,提高吸吮、吞咽功能的协调性,使早产儿尽快耐受经口喂养。非营养性吸吮不仅能满足患儿的生理、心理需要,同时也能促进吸吮、吞咽反射及呼吸等功能的协调成熟。在不增加能量消耗的情况下,使患儿胃肠蠕动加快,体质恢复。本组患儿在禁食或行胃管喂养期间给予非营养性吸吮 6～8次/d,5～10min/次,能使患儿安静,充分休息,减少耗能耗氧。以便恢复母乳喂养后患儿能迅速适应,使营养物质的消化与吸收得以改善,促进体质量增长。

2.2 基础护理 (1)保暖:早产儿入院后立即放入暖箱,箱温根据患儿体质量与体温进行调节,一般32～35℃,维持早产儿皮肤温度36.5℃,以保持耗氧量最低[2]。根据患儿病情测量体温6～12次/d,依据皮肤温度、黏膜色泽,调整箱温。以利末梢循环,防止硬肿症发生,因新生儿硬肿症可促使循环障碍加重而出现应激性溃疡导致消化道出血。(2)皮肤护理:定时翻身,保持衣被及皮肤清洁、滋润,以预防肛周干裂、红臀发生。(3)科学喂养:由于早产儿胃肠功能差,吸吮、吞咽反射功能差,易呛奶;贲门括约肌松弛,胃呈水平位,容量较小,易溢乳。禁食开奶前应让患儿保持安静,减少哭闹,避免腹压升高而诱发呕吐,导致再度出血。喂奶后将患儿头肩抬高10～15°,保持右侧卧位。早产儿出生后 4h如皮肤红润,无呕吐及呼吸暂停等,有觅食反射,可开奶。开奶前应先喂温开水2～5mL,观察无异常,可给早产儿奶或母乳喂养,并观察患儿有无烦躁、哭闹、腹胀等。本组有4例母乳喂养耐受良好,但在观察期间患儿时有哭闹、烦躁,喂奶1～2次后呕吐频繁,3例出现咖啡样呕吐物,给予禁食观察。

2.3 保持呼吸道通畅 由于患儿频繁呕吐,易引起呼吸暂停或窒息,或诱发吸入性肺炎。患儿呕吐时取侧卧位,并及时吸净呼吸道内呕吐物,以免误吸。注意口腔清洁,应用抗生素易导致口腔二重感染。使用低负压吸引器时,吸引时严格无菌技术操作,插入吸痰管时阻断负压,吸痰动作要轻柔迅速规范,左右旋转,向上提拉,避免黏膜损伤,吸引负压应＜13.3kPa且每次吸痰时间＜10s,以免加重缺氧等[3]。因吸入羊水导致呕吐的,可用温盐水或1.4%的碳酸氢钠洗胃,以防止呕吐物误吸。对于未明确诊断的重度呕吐,除禁食外,必要时给小剂量镇静剂,以减轻呕吐。密切观察患儿的心率、呼吸、体温及口周有无青紫,以防低氧血症的出现。

2.4 预防肠麻痹 护理患儿前后要洗手或快速消毒液擦拭手部,严防医源性感染。重度窒息患儿,由于中枢神经系统严重抑制、胃肠道严重缺血-再灌注损伤等综合因素,使患儿产生一种类似于成人的“胃瘫”现象[4]。开奶后应注意观察早产儿吸吮、吞咽功能,有无腹胀、呕吐及大便异常。由于早产儿胎粪形成较少及肠蠕动乏力,胎粪排出延迟,如出现持续腹胀,并伴呕吐、大便异常、腹壁静脉充盈明显等症状,应警惕病理性腹胀肠麻痹的发生,要及时发现妥善处理。本组22例患儿有18例出院时体质量恢复到出生时以上。

[1]蒋琦,赵子充,潘立瑾.非营养性吸吮对促进早产儿胃肠道发育的影响[J].现代中西医结合杂志,2005,14(19):2554.

[2]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:197.

[3]崔焱.儿科护理学[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2006:114.

[4]孙梅,王维林,王伟,等.窒息复苏后新生儿胃食管测压双pH监测[J].中华儿科杂志,1998,36(4):218.