重症急性胰腺炎患者的护理

程 瑞 郑 蔚

郑州大学第二附属医院普外科 郑州 450014

重症急性胰腺炎又称出血坏死性胰腺炎,是常见的急腹症之一。病情发展快,常常涉及全身的多个脏器,病死率高[1]。我院2005-01～2010-11共收治 28例,通过以手术为主要措施综合治疗和精心护理,取得良好效果,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例,男18例,女10例;年龄28～68岁。均在发病2d内入院。主要临床症状和体征:腹痛以上腹为主,伴恶心、呕吐;满腹压痛及反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失。8例可见脐周皮下淤血斑,22例腹穿抽出脓血样腹水。实验室检查:白细胞≥16×109个/L,血糖＞11.1mmol/L,血钙＜1.87mmol/L,血淀粉酶＞500U/dl,尿淀粉酶＞300U/dl。22例血尿素或氮肌酐不同程度升高。超声及CT检查均提示急性胰腺炎。其中19例出现肺功能衰竭伴腹腔室隔综合征,16例早期出现低氧血症,休克14例。根据2000年中华外科分会胰腺病学组的临床诊断及分级标准[2],诊断为重症急性胰腺炎,本组所有病例均予以手术治疗。

1.2 护理

1.2.1 心理护理:由于起病急骤、进展迅速、术后腹部又有多根引流管,加之大多在ICU观察治疗,患者常会产生消极悲观及恐惧心理。应为患者提供安全舒适的环境,耐心听取患者及家属的诉求并给予解答。讲解有关疾病治疗和康复的知识,使患者树立战胜疾病的信心。

1.2.2 基础护理:①病情观察:密切观察患者的生命体征,准确记录每天出入水量。②疼痛护理:禁饮食、持续胃肠减压,按医嘱给予抑制胰腺分泌及胰酶激活的药物,减轻胰液对胰腺及胰周组织的腐蚀刺激。必要时给予解痉止痛药,帮助患者变换体位、按摩背部,增加舒适感。③输液护理:迅速建立2条输液通道,留置中心静脉导管,以维持内稳态平衡。补液过程中若患者出现脉搏细弱、面色苍白、尿量减少、血压下降等休克征象时,在告之主管医生,备好抢救物品的同时,加盖被毯,置患者于休克体位。④营养支持护理:肠内、外营养支持期间避免导管性、代谢性或胃肠道并发症,争取尽早由肠外营养过渡到全肠内营养和经口进食(由少到多,由稀到稠、循序渐进,限制高脂)。

1.2.3 并发症的观察和护理:①腹腔室隔综合征:本组有19例,由于腹腔积液或肠麻痹胃肠道积气所致。是指一种在一个有限的解剖空间内压力增高后影响其组织器官的血液循环,进而对其功能及活性造成威胁的综合征,中外文献报道病死率高达62.5%～75%[3]。因此严密监测腹胀程度及肠鸣音恢复情况,及时给医生提供信息,协助医生分析诊断,是一项重要护理内容。②多器官功能障碍:观察患者的呼吸型态,监测血气分析,若发现呼吸困难或缺氧症状应协助医生予以气管插管或切开并做好呼吸道护理,帮助并鼓励患者定时翻身,深呼吸、有效咳痰,维护呼吸功能。认真记录每小时尿量、尿比重及24h出入水量,遵医嘱给予利尿剂和碱性药物,协助医生进行血液透析,维护肾脏功能。③预防感染:重症急性胰腺炎患者局部和全身免疫防御功能减弱,极易感染。房间配置万级新风空气净化装置,严格无菌操作。机械通气的患者呼吸机及管道专人专用,配备2～3套管道,每隔2d更换1次。每日做痰培养,擦拭全身皮肤2次/d,隔日做深静脉穿刺点培养及口腔培养,保持皮肤清洁干燥,防止压疮,控制感染源。加强对导尿管的护理,定期夹闭、开放导尿管,灌洗膀胱,防止因反复导尿和张力性尿失禁所造成的泌尿系感染。早期预防性应用抗生素,选用能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的抗生素,通过股动脉插管途径给药,以提高胰腺接受药物的浓度[4]。本组未出现护理不当引起的感染。④出血及消化道瘘:可因应激性溃疡引起,也可由于消化道及大血管受胰液腐蚀所致。应动态监测血压、脉搏,严密观察胃管及腹腔引流管中引流液的性状。若为血性,量大,伴有生命体征不稳定,及时通知主管医生,协助医生给予止血措施,迅速做好急诊手术前准备工作。若为浑浊似米汤水样或黄绿样液体,则为胰瘘或胆瘘,检测引流液的胰酶值,保持各个负压引流管通畅,在引流管周围的皮肤上涂布氧化锌膏,及时更换敷料,防止胰液或胆汁对皮肤的腐蚀。

1.2.4 引流管道的护理:重症急性胰腺炎患者术后有多个引流管,如胃管、腹腔引流(灌洗)管、T形管、空肠造口管、胰周引流管及导尿管等。在医生指导下认清并标记每根引流管的部位和名称,分别与相应引流装置连接。严格按无菌原则每天更换引流袋,详细观察并记录各个引流管引流物的性状和量。谨防引流管扭曲、折叠、堵塞、受压和滑脱。

1.2.5 腹腔灌洗:正确的腹腔灌洗对改善预后至关重要,常用的灌洗液为生理盐水加抗生素,用前配制,本组均采取重力滴注,20～30滴/min,引流管不接负压,以免损伤内脏组织及血管[5]。当有血块或坏死组织堵塞引流管时,可用生理盐水缓慢冲洗。必要时可协助医生更换引流管。

2 结果

本组经过以手术为主的综合治疗以及精心的围手术期护理,取得较好疗效。除1例术后3d死于多器官衰竭,1例术后1周内死于腹腔反复大出血,1例因治疗费用高而自动出院外,其余患者均痊愈出院,住院时间25～48d。

3 小结

重症急性胰腺炎病情发展迅猛,往往导致肺、肾等多器官功能障碍,早期出现难以纠正的低氧血症,病死率高。对患者进行全方位的动态监测和护理,准确判定有无并发症发生,及时给予心理支持,协助医生控制感染,准确给药,是抢救成功的重要环节。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:577-578.

[2]朱斌,孙家邦,周继盛,等.262例重症急性胰腺炎的治疗经验[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(3):178-179.

[3]Mayberry JC,Goidmen R K,Mullins RJ,et al.Surveyed opinion of American trauma surgeon on the prevention of the abdominal compartment syndrome[J].J Trauma,1999,47:509-514.

[4]孙家邦,朱斌.暴发性胰腺炎的诊断及治疗[J].中国实用外科志,2004,1(1):23-24.

[5]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:334.