重度脑卒中患者肠内营养的护理

向永红

河南新密市第一人民医院 新密 452370

脑卒中是神经系统的常见病,多发病。近年来由于诊断和治疗技术的进步,病死率明显减低,但致残率却相对增高。重度脑卒中患者几乎都存在不同程度的营养不良,多由于脑卒中本身对机体的直接影响、营养物质的消耗及进食功能障碍对机体的影响,导致机体消化吸收障碍。肠内营养支持(EN)能促进患者肠道功能早日恢复,维持内环境的稳定,减少感染、低蛋白血症等并发症的发生,同时可有效缩短住院时间[1]。但EN在使用不当时常会出现很多并发症,笔者将临床常见的使用EN导致并发症的原因及护理体会进行总结,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009-10～2010-01我科共收治重度脑卒中且需要肠内营养患者72例,男54例,女18例;年龄56～82岁,平均63.8岁。均符合第2届全国脑血管病会议制定的各类脑血管病诊断要点。

1.2 方法 给予患者置胃管和肠内营养管(纽迪希亚制药公司生产的福尔凯鼻肠营养管,营养管长约130cm,直径约3.33mm),将营养管插入胃管前端侧孔一起送入胃内,将二者用胶布于鼻前固定好,并接负压吸引盘排空胃肠积气,调整胃管和肠内营养管,使胃管远端置于食管空肠吻合口以下。EN均选用纽迪希亚制药公司生产的肠内营养混悬液TPF制剂(能全力500mL/瓶)。静脉输液继续应用抗自由基、脑保护等药物,同时可以补充EN不足的热量及氮量。

1.3 结果 本组发生腹泻18例,呕吐6例,腹痛2例,堵管2例。所有患者通过对症处理,并发症得到解决,无感染性腹膜炎发生,肠内营养得以顺利进行。

2 护理

2.1 生活细节护理 (1)体位。应使患者保持仰卧,床头抬高,头偏向一侧。选择安静的环境。(2)穿衣。患者要选择宽松肥大的衣服,替瘫痪患者穿衣服时,先穿患侧,再穿健侧。不可生硬扯拽,以免擦伤患者皮肤,出汗或尿湿衣裤后,应及时更换。

2.2 心理护理 (1)行肠内营养前,应提前告知患者家属,使其有一定的心理准备。(2)向患者家属讲明拟采用的置管途径,应用肠内营养制剂的种类、灌注方法及可能出现的并发症等。使其对于肠内营养可能出现的腹痛、腹泻、腹胀等不适反应有所了解。使患者及其家人在出现不良反应时不至于出现焦虑、恐慌情绪。(3)向患者家属介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处,同时介绍典型成功病例,以增强患者家属的信心。(4)做好患者的宣教和心理疏导,解除其紧张心理,取得患者及家属的配合,使其积极配合治疗、护理,增强患者康复的信心。

2.3 肠内营养的常规护理 (1)保持营养管通畅,防止管道扭曲、堵塞,妥善固定营养管。(2)营养液的输入一般为一次性投给、间歇重力滴注和连续经营养泵滴注等方法。我科使用的是连续经营养泵滴注的方法。(3)做好患者的口腔、鼻腔护理,保持鼻腔湿润,及时清除鼻腔分泌物、经常移动营养管,防止营养管长时间压迫鼻黏膜。(4)输注营养液过程中,应勤巡视、观察病情,检查恒温器及营养泵是否正常工作,发现故障应及时排除,观察患者有无不适症状,及时处理输注过程中出现的问题。(5)肠内营养的不良反应及护理。①呕吐:如出现呕吐情况,可减慢输注速度或暂停输注,给予胃复安肌内注射等措施,待症状缓解后再输入。②腹痛:注意输入营养液的温度不能过低,速度宜慢,腹痛发生时可用开塞露纳肛,刺激肠蠕动,同时减慢输注速度,减轻症状。③腹泻:腹泻与营养液输注的速度、温度关系密切,滴注营养液时速度不宜过快,每天递增不超过30mL/L,温度宜保持在37～38℃。腹泻严重时可适当应用止泻药。④营养管阻塞:为保持营养管的通畅,每日在输注前后均以温盐水或温开水冲洗管道,防止营养液残留,堵塞管腔。

3 讨论

有报道重度脑卒中好发于60岁以上人群,并认为男女发病率无差异。从临床资料看,重度脑卒中病因中,老年人以高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病伴房颤、高脂血症及血液流变学异常为常见,中青年人以风湿性心脏病、房颤为主[2]。部分重度脑卒中患者由于脑细胞重度水肿,广泛坏死使颅压升高,组织结构移位,脑疝形成,导致病死率明显升高。大面积脑梗死也使得大脑皮质对信息的整合功能及神经纤维的传导功能受到严重损害[3]。

重度脑卒中患者的能量代谢明显增高,是正常静息状态下的1～1.5倍。大多数存在不同程度的意识及吞咽功能障碍,应激使机体处于高分解代谢状态,营养物质摄入不足和过度消耗成为急性期物质代谢和能量代谢的突出矛盾。高颅压和胃肠功能降低使大多数患者出现频繁呕吐;肠内营养支持能控制代谢紊乱,降低脑水肿,改善细胞代谢紊乱及脑细胞缺氧,促进机体恢复。有研究表明,给予重度脑卒中患者积极合理的营养支持,能提高机体的细胞免疫功能,增加机体抵抗力,减少并发症的发生。

目前采用的营养支持途径中,肠内营养已被认定为营养支持的首选。肠内营养较肠外营养安全有效,经济适用,而且出现一些并发症也易于处理。但并发症如处理不当,同样给患者恢复带来影响,增加痛苦并影响治疗效果[4]。肠内营养的并发症是多方面的,在临床上观察最多的是胃肠道方面的表现,如腹胀、腹痛、恶心、呕吐等,可能与输注速度、浓度、温度有关,而这些症状通过我们的早期观察和及时处理,症状均能得到缓解。通过我科的总结,严密观察病人,积极处理并发症,能维护肠黏膜结构和功能的完整性,并能刺激胃蛋白酶和胃肠激素的分泌,还有助于肠道细胞分泌免疫球蛋白,对治疗和康复起到积极作用。

总之,通过积极合理的肠内营养供给,能使重度脑卒中患者获得较多的热能和蛋白质,增加机体抵抗力,纠正负氮平衡,促进神经功能恢复,减少并发症。鼻肠管的护理是肠内营养成功实施的重要环节,采用正确的护理配合,保证肠内营养支持安全与有效,是脑卒中患者使用鼻肠管进行肠内营养的重要保证。

[1]吴瑞芳,朱文红.危重患者肠内营养并发症的预防及护理[J].中国临床保健杂志,2004,7(1):55-56.

[2]李爱美.大面积脑梗死62例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(3):44-46.

[3]陈忠良,胡多利.76例大面积脑梗死临床特点分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(9):45-46.

[4]肖方,甘饮.肠内营养的发展及临床并发症[J].中国药房,2005,16(3):230-231.