食管癌术后早期肠内营养护理体会

王丽晓 尹 虹

郑州大学第二附属医院血液透析科 郑州 450014

我科自2006-01～2008-12共对245例食道癌患者术前留置十二指肠营养管,术后早期即实施肠内营养支持,收到比较满意的治疗效果,现报告如下。

1 临床资料

245例患者中男153例,女 92例;年龄 34～82岁,平均(62.2±7.1)岁。其中食管上段癌24例,食管中段癌139例,食管下段癌82例。所有患者术前均经过食道钡餐和胃镜取病理切片明确诊断。在全身麻醉下行食管癌根治术,全部患者术晨将十二指肠营养管顶端插入胃管的第一个侧孔,并用丝线做两处固定,把胃管和十二指肠营养管一同插入胃内,连同内导丝固定于颊部,术中顺导丝继续插管至十二指肠水平段拔出导丝,固定十二指肠营养管于面颊部。肠内营养支持采用肠内营养乳剂,属全营养素。术后第1天将全营养素经十二指肠营养管滴注,以30mL/h速度滴入,若病人无腹胀等不适,逐日根据患者情况调整,但每日总量不超过2000mL,同时根据肠内营养量适当调整输液总量。营养支持7～9d,每天保证给于总热量为25～30kcal/kg,术后7d若吻合口无异常情况可拔除胃管,进流质饮食并逐渐过渡到普通饮食,十二指肠营养管一般在进流食3d后拔出。

2 结果

本组245例患者出现11例腹胀(占4.5%);腹痛例8(占3.3%);腹泻6例(占2.5%);堵管10例(占4.1%)温开水冲管;脱管7例(占 2.9%),2例由于营养管固定不牢脱管,5例为患者烦躁时自行拔出。术后平均3～5d恢复肛门排气,营养状况得到改善,本组无明显低蛋白血症者,未发生低血糖、电解质紊乱等情况。

3 护理

3.1 心理护理 大多患者对经鼻插管产生惧怕心理,甚至产生抵触情绪。术前要将手术的方式、肠内营养插管的方法、早期进行肠内营养的优点告知患者及家属,使患者明白术后可能发生的营养不良对围手术期预后影响,如可能出现吻合口瘘,创伤愈合缓慢,并发症增加等,让他们充分认识到术后早期进行肠内营养治疗的重要性。并且要告诉患者及家属术后置鼻肠营养管具体的实施方法,并讲明置管过程中及肠内营养期间可能出现的不适与配合方法,以减轻患者的紧张、恐惧心理,取得患者的配合。对不同患者因人施护,使患者积极配合,顺利完成营养支持治疗。

3.2 营养管的护理 用双重固定法妥善固定营养管,在鼻腔处做好标记,加强巡视,经常检查营养管位置,测量外露部分的长度,注意有无滑脱、移动、扭曲,告知患者在活动及翻身时幅度要小,用手扶营养管,避免营养管脱出。口腔护理2次/d,预防感染。用清水每日清洗留置营养管侧鼻腔及涂拭石蜡油,以减少营养管与鼻腔的摩擦,防止鼻黏膜损伤。实施肠内营养前,要注意与胃管等其他管道区别开。每次输注营养液前回抽胃肠液并估计胃内残留量,若残留量＞400～500mL/次,应延迟或暂停输注,必要时加用吗丁啉等胃动力药,预防胃潴留引起反流进而导致误吸。营养液输注完毕后用20～30mL温开水冲洗营养管;连续输注过程中,常规每4～6h冲洗1次确保营养管通畅。营养液输注完毕后都应该使用20mL左右的等渗盐水或注射用水冲洗管道,以确保管道通畅。一旦发现营养管堵塞首先用轻度压力的温水冲洗,注意压力不可过大,以免冲破导管。冲洗不能复通者,可用营养管配套专用导丝疏通,大多数都能恢复通畅。

3.3 肠内营养治疗的护理 严格执行无菌操作,输液管与十二指肠营养管连接前应消毒营养管前端,接头处用无菌纱布包扎,以保证输注系统的各环节不被污染,输液器每日更换。进行肠内营养时,患者床头抬高30°～40°或取半坐卧位,滴注完毕后还应维持同样体位30min～1h,预防因体位过低、食物逆流,发生呕吐、误吸。在早期肠内营养时,应注意有无乳糜胸,一旦怀疑有乳糜胸,应暂停肠内营养。术后1天开始使用营养泵匀速滴注营养液,开始时滴注速度较慢,20～ 40mL/h,逐渐至 100～ 120mL/h,剂量由 500mL/d,逐渐至1500～2000mL/d,可根据病人情况,适当调整速度和用量。同时掌握营养液的“三度”(即温度、浓度、速度)。营养液输注应该缓慢匀速,同时要保证胃肠减压的通畅,防止营养液反流太多增加胸腔胃张力。营养液现配现用,配好的营养液如果暂时不用或已打开瓶盖的成品营养液,应放入4℃冰箱保存,时问不超过24h,防止污染。

3.4 并发症的观察及处理 食管癌术后早期由于患者胃肠蠕动功能尚未恢复,如果滴入的营养液浓度过浓、速度过快、总量过多及温度过低时,可能会出现腹胀、腹泻、腹痛等不适,因此要遵循浓度由低到高,数量由少到多,速度由慢到快,循序渐进的原则,尽量避免上述并发症的发生。进行肠内营养时,切记让患者床头抬高30°～40°,滴注完毕后还应维持同样体位30min～1h,一旦发生咳嗽、呛咳应及时给予拍背、吸痰,必要时告知大夫进一步处理。每天还应了解患者有无口渴现象,观察并记录尿量,及时调整滴入营养液量。

4 体会

大多数食管癌患者术前都存在不同程度的吞咽困难、基础代谢增高、精神情绪紧张等因素,常伴有不同程度的营养不良,加上肿瘤本身造成的代谢紊乱、手术创伤及术后较长时间禁食,进一步加重了患者的营养不良[1]。而术后早期的肠内营养支持,有利于改善病人的营养状况,促进胃肠蠕动,有效保护肠黏膜的屏障功能,明显减少肠源性感染的发生,促进胆囊的收缩,刺激消化液和肠道激素的分泌,增加内脏血流[2];有利于早期下床活动,从而有效预防肠粘连、深静脉血栓形成[3];有助于减少肺不张、肺部感染[4];可以减少静脉输液量,避免因大量补液引起的输液反应等并发症及减轻患者的经济负担。与既往未行肠内营养的患者相比,这些患者住院平均天数显著缩短。因此做好术后肠内营养支持的护理,是保证患者顺利康复的重要手段。在临床工作中我们深深体会到,通过积极的心理护理和健康教育,严密细心的观察,及时有效的护理措施,尽可能将肠内营养的并发症降低到最低限度,保证患者的营养供给,促进患者顺利恢复。本组资料及结果表明,在精心护理下,食管癌术后早期实施肠内营养是经济、安全、有效的。

[1]纪俊标,陈涛,徐皓,等.应用肠内免疫营养与生态营养对胃癌术后患者营养支持疗效的前瞻、随机、对照临床研究[J].南京医科大学学报,2008,29(3):338-344.

[2]王平,韩继彪.早期肠内营养在食管癌切除术后应用的效果及护理[J].解放军护理杂志,2008,25(9A):7-10.

[3]赵玉芹.食管贲门癌术后早期肠内营养216例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(22):30-31.

[4]杨翠芹.食管癌术后肠内营养并发症的原因分析及护理[J].护理学杂志,2003,18(1):23-24.