脑出血并发上消化道出血的临床分析及护理体会

杨翠红

河南博爱县人民医院 博爱 454450

我科自2006-01～2008-12共收治脑出血病人248例,并发上消化道出血患者60例,占24.2%。对其进行临床分析,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例共60例,男43例,占72%。女17例,占28%;年龄32～89岁,平均65岁。均系住院病人。并经脑CT或MRI证实为脑出血,排除继往有消化性溃疡、肝病、出血性疾病史。发病3d来未曾食用过血制品及铁剂。

1.2 疾病类型 60例病人中,基底节区出血28例,脑叶出血15例,丘脑出血10例,脑干出血5例。小脑出血2例,平均出血量为35mL,以上病例均有不同程度的神志改变,其中昏迷42例,嗜睡或烦躁18例。

1.3 出血发生时间 出血发生时间为发病后1h～13d,平均9.5d,其中26例为两次以上次出血。

1.4 出血量 呕血23例,黑便37例。其中呕血量＞500 mL者 5例,便血量＞1000mL者4例,余病例均为呕出或胃管内抽出少量咖啡色液体和解少量柏油样便1～2次。

1.5 结果 46例在1周内治愈,5例2周内治愈,3例死于脑干严重损伤,6例放弃治疗自动出院。

2 典型病例

患者高某,男,70岁,于2009-04-26以“突然昏迷2h”为代主诉入院。CT示“左侧基底节区脑出血”(出血量33mL)神志中度昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mL,对光反射迟钝。入院查体温 36.5℃,脉搏100次/min,血压160/100mmHg,发病来呕吐一次,为胃内容物,量约200mL。入院后予吸氧,脱水降颅压,稳定血压等治疗,常规使用西米替丁800mg加入5%葡萄糖250mL静滴。入院48h后留置胃管,入院第3天抽吸患者胃液为咖啡色,立即予以冰盐水洗胃,并予去甲肾上腺素4mg加入生理盐水250mL中,每6h鼻饲50mL,静滴奥美拉唑针40mg,2次/d,于第4天抽吸胃液颜色正常,巩固治疗3d,同时加强皮肤护理、口腔护理、饮食指导,住院期间患者未再发生消化道出血,入院第21天复查CT示血肿吸收,病人可经口进食,拔除胃管,临床治愈出院。

3 病因分析

3.1 消化道出血发生率与脑出血损伤程度密切相关 本组病例中,随着脑出血及年龄的增加,消化道出血率高达24.1%,因脑出血量大,波及丘脑下部时分泌吸胃酸明显增高,又称Cushing氏溃疡,并发生出血者40%～80%与损伤程度密切相关[1]。

3.2 消化道出血发生率与年龄紧密相关 本组病例中,年龄超过65岁以上,消化道出血发生率达70%,因年龄越大,全身动脉硬化程度越重,胃黏膜缺血屏障作用越弱,存在潜在出血的危险性也越大。

3.3 消化道出血与创伤刺激直接相关 (1)大量脑出血患者出现急性脑水肿,直接或间接地影响了丘脑,丘脑下部,延髓内迷走神经及连缘系统的结构和功能,导致反溃机制调节而使胃泌素的分泌增加[2]。(2)脑出血后机体处于一种应激状态,交感-肾上腺素系统兴奋,心脑血管扩张而腹腔内脏和皮肤血管明显收缩,在这些因素作用下,胃壁痉挛,血管收缩而致原发性胃黏膜损害,交感神经系统强烈兴奋的同时,体内儿茶酚胺水平增高。胃十二肠黏膜血管强烈收缩,黏膜下层动静脉短路开放,血流不再经胃十二指黏膜经过,而致缺血发生。

3.4 糖皮质激素应用诱发消化道出血 大量脑出血患者中,临床上除用脱水降颅压药外,还使用激素纠正脑水肿,大量激素能使胃酸及胃蛋白酶分泌增加,胃黏膜屏障受损。同时肾上腺皮质激素能抑制胃黏膜分泌液使黏膜屏障作用减弱,使黏膜萎缩,诱发消化道出血的发生。

4 护理

4.1 严密观察病情变化 (1)大量脑出血病人密切监测病人生命体征,神志及瞳孔变化,定期检查红细胞及血红蛋白量,如患者突然出现意识障碍加重,面色苍白,血压下降,应考虑有消化道出血的可能。(2)观察呕吐物排泄物的色、量、性质,如病人出现特征性呕血与黑便,上消化道出血即可确诊,如病人呕吐出咖啡色液体,要早期留置胃管,抽吸胃液作胃酸测定和隐血试验,提供诊断依据。(3)观察先兆症状:脑出血后机体植物神经功能紊乱,病人常可出现大汗,频繁膈肌痉挛(呃逆),上腹部胀痛不适,肠蠕动增加,多为消化道出血的前期征象。

4.2 保持呼吸道通畅 使患者头偏向一侧,便于自行引流,有舌后坠者,口腔内放置口咽通气管及开口器,必要时用吸痰器及时吸出口腔鼻腔内分泌物及呕吐物,定时翻身拍背,保持呼吸道通畅,防止呕吐物堵塞呼吸道而致窒息,同时预防吸入性肺炎的发生。

4.3 早期留置胃管 维持有效的胃肠减压是一项重要的护理措施。其作用一是吸出胃内容物,可减轻胃内张力和胃黏膜缺血,以利胃黏膜的修复及防止呕吐,误吸而致窒息的发生。对胃内食物的消化吸收情况及时掌握。二是监测胃液的颜色,性质及胃内食物消化情况,决定鼻饲饮食的量、性质、时间以利对消化道出血的判断。三是提供方便的给药途径。

4.4 积极治疗原发病 针对脑出血的病情和主要矛盾,尽快减轻和清除脑水肿,有激素应用的停用激素。从根本上消除胃肠道出血的激发因素。

4.5 止血药物的应用 止血药和凝血药的应用在脑出血并发消化道出血时可发挥一定作用。

4.5.1 H2受体阻断药:因该药对基础胃酸分泌以及由组胺,饮食,胃泌素等促进胃酸分泌的物质有抑制作用,故有效降低了消化道出血的发生,久用可使胃液中氢离子,PH值下降,造成细菌繁殖,误吸反流的胃液可致致命的肺部感染,应引起护理人员重视。

4.5.2 质子泵抑制剂:如奥美拉唑针,可通过抑制 H+、K+、ATP酶而抑制胃酸形成,胃蛋白酶分泌,减轻胃黏膜损害,控制应激性溃疡的发生。

4.5.3 β受体激动药:去甲肾上腺素,对已发生消化道出血的病人,除静脉用药外,可用冰盐水洗胃后,生理盐水250 mL加去甲肾上腺素4mg,50mL/次,1次/6h。用药过程中严密监测血压,防止药物局部吸收而致血压变化。

4.5.4 中成药:云南白药浸出物覆盖创面可自行粘着,从而起到止血作用。

4.6 基础护理 做好呕血及昏迷病人的口腔护理,做好便血患者的皮肤护理,及时处理消化道出血的前驱症状如呃逆,加强饮食护理,及早给予营养支持,严重出血时要暂禁食,出血停止后,可少量多餐,予以肠内及肠外营养,忌食生冷、酸、辣、硬等刺激性食物,利于应激性溃疡愈合。

4.7 心理护理 做好心理护理减少精神紧张,防止紧张性继发性出血,脑出血合并消化道出血的病人,由于紧张恐惧心理,可引起交感神经兴奋,导致出血加重。因此,对患者的心理护理尤为重要。因此,要及时解除思想顾虑,消除紧张恐惧心理,对病情进行耐心解释,以安慰为主。我们的体会是抓住出血静止期做思想工作,患者不仅容易接受,而且可以增强治病信心,从而解除精神紧张,防止由于精神心理上的不良反应导致大出血的可能。实践证明,这种方法是行之有效的[3]。

5 小结

上消化道出血是脑出血患者的常见并发症,有效的护理措施是防治消化道出血的关键,在护理过程中护理人员要有扎实的护理知识,高度的责任心,观察和注意患者病情变化。对发生的病情做出正确的评估和有效的防治,这样才能有效的预防和治疗消化道出血,提高患者的生存率和生活质量[4]。经过精心护理,60例病人46例在1周内治愈,5例病人2周治愈,3例死于脑干损伤,6例病人放弃治疗自动出院,治愈率达85%。

[1]白涛.现代创伤诊断学[M].北京:人民军医出版社,1996:513.

[2]燕红,陈昆明.急性脑血管病患者血清胃泌素的临床研究[J].山西医科大学学报,2001,33(6):528-529.

[3]许春玲,张虹,刘平.上消化道出血的护理[J].中华临床护理研究杂志,2004,4:26-29.

[4]南江波,程月芳,李文慧.颅内血肿微创清除术后并发上消化道出血的分析与护理[J].基层医学论坛,2007,11(2):113.