甲状腺乳头状癌肺转移误诊1例

罗桢敏 赵雄碧 (浙江绍兴市中医院 312000)

患者女，24岁，职员。因咳嗽、咳痰、气急1周于2010年1月21日入院。2009年12月26日患者因停经44天诊断为早孕行药物流产术。2010年1月14日复查B超提示药物流产不全，而后患者受凉出现畏寒、发热，咽痛，咳嗽、咳痰，渐气急，无咯血及痰中带血，体温未测。1月21日来妇科复诊，查X线胸片示两肺感染性病变。血常规:白细胞计数10.20×109/L，红细胞计数4.95×1012/L，血红蛋白158g/L，中性粒细胞0.62。体格检查：T 36.5℃，P 90次/分，R 22次/分，BP 95/60mmHg。身高约155cm，体重36kg，形体消瘦。神清，精神软，急性病容，口唇不绀，指甲发绀，杵状指不明显，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，两中下肺可闻及干湿啰音。心律齐，未闻及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，神经系统检查（－）。患者父亲3年前查出患有脑部肿瘤，1年前过世。

进一步检查资料:生化、肝肾功能正常，心肌酶谱、电解质等正常。C反应蛋白（CRP）为7.2mg/L（正常）。粪隐血试验（＋），尿常规正常。痰涂片未见优势菌，培养未检到真菌，正常菌群生长。B超:肝胆脾胰双肾无殊。子宫内少量回声偏强区。心电图：窦性心律。

入院诊断：①肺部感染；②药物流产不全。予抗感染、化痰、平喘、吸氧及中药清热解毒、活血化瘀对症治疗。2天后患者咳嗽、咳痰、气急症状明显好转，乏力、精神状态好转，肺部啰音减少，但以后症状、体征改善情况明显不如预期。追问病史：患者于2001年行颈部肿物手术，具体诊断不详（因手术医院刚与另一家医院合并，追查病历资料未果）。患者自诉平时无明显咳嗽、咳痰，未感到明显气急，无低热、盗汗。

建议行肺部CT检查遭拒绝。进一步查人绒毛膜促性腺激素（HCG）阴性，初步排除滋养细胞肿瘤肺转移。查肿瘤标志物阴性，结核菌素试验（－），血沉不高。考虑亚急性或慢性血行播散型肺结核，建议转市某医院进一步诊治。患者要求再予抗感染治疗1周，后复查X线胸片与前未见明显好转。

3月22日入住市某医院，查生化无殊，血管紧张素转化酶12U/L(8～65U/L)，CA199为 181.95U/L(＜ 37U/L)，促甲状腺激素（TSH）、总T3和总T4、游离T3和游离T4正常。血沉1小时末10mm，CRP正常，红细胞计数5.04×1012/L，血红蛋白166g/L，免疫球蛋白IgM为2.41g/L(0.73～1.17g/L），抗核抗体谱全套阴性，痰培养未检到真菌，痰未找到抗酸杆菌。肺功能提示重度限制性通气功能障碍，最大通气量重度不足：肺活量（VC）0.60L，用力肺活量（FVC）0.65L，1s用力呼气容积（FEV1）0.51L，最大自主通气量（MVV）22.9L/min。CT检查:两肺弥漫性病变。B超检查：双侧颈部未见明显肿大淋巴结。两次CT引导下肺部穿刺活检失败，未取得标本。纤维支气管镜检查：管腔内未见异常。肺泡灌洗液检查：未见明显异常。结论：排除肺结核，间质性肺炎可能？

4月8-15日入住上海市某医院。血气分析：pH7.4，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）42mmHg，动脉血氧分压（PaO2）54mmHg，血氧饱和度87%，肺泡-动脉氧分压差51.0mmHg。CA199为33.88U/ml，抗核抗体谱全套阴性，蛋白酶3(－)。CT检查：双肺弥漫斑片结节影。麻醉科与胸外科医师会诊认为患者肺功能差，手术风险大，未行胸腔镜下肺组织活检。最后结论:双肺弥漫性病变性质待查，间质性肺病可能？

6月9日患者来我院门诊复查发现颈部有肿大淋巴结，予右颈部淋巴结活检术。病理报告示转移性癌，符合甲状腺乳头状癌特点，建议做免疫组化。省某医院病理切片会诊：（颈部）纤维、淋巴组织内转移性（或）浸润性甲状腺滤泡型乳头状癌。

6月底患者入住省某医院，全院会诊结论为颈部淋巴结甲状腺癌转移，但不能排除间质性肺病。再转浙江某医院，入住呼吸内科，7月14日行CT引导下肺穿刺活检术，病理报告示（右肺穿刺标本）转移性甲状腺乳头状癌，转外科治疗。7月30日在全麻下行右甲状腺腺叶切除术加颈部淋巴结清扫术，术后恢复可。住院期间再次到患者于2001年做手术的医院调取病历，病案首页示门诊诊断、入院诊断及出院诊断均为甲状腺恶性肿瘤，病理检查提示腺癌。8月30日在省某医院行碘化钠溶液（碘131）70mCi口服治疗。服药后扫描：肺部病灶碘131摄取佳。治疗前全身骨显像：第5胸椎局部代谢活跃。目前，患者无明显咳嗽、咳痰，但活动后仍气急，两中下肺可闻及吸气性爆裂音。近查甲状腺球蛋白＞1000ng/ml。

讨论 甲状腺乳头状癌分化良好，恶性程度较低，一般预后良好。但由于起病隐匿，生长缓慢，缺乏特异性症状和体征，目前尚无较敏感而特异的血液标志物。同时，甲状腺组织血管和淋巴管丰富，极易发生转移，故易忽视原发病灶而导致误诊。甲状腺乳头状癌可通过血行途径转移至颅内、肺、肌肉、骨等全身多处。肺和颈部淋巴结是甲状腺癌最易侵犯的器官，常表现为肺部弥漫性小结节和颈部淋巴结肿大，易被误诊为血行播散型肺结核及淋巴结结核。王少凡等[1]分析总结甲状腺乳头状癌肺转移X线特点为结节多，大小不一，边缘不规则，其间有沙粒样钙化灶，多分布于两下肺基底部，密度均匀，密度较其他肿瘤肺转移高，呈融合趋势。

甲状腺乳头状癌还需与滋养细胞肿瘤肺转移、结节病、真菌病、弥漫性肺泡细胞癌及结缔组织病肺浸润等鉴别。患者父亲及当年实施手术的医生因未充分告知患者病情，以致父亲去世后不能准确提供病史资料，仅能自述当年术前“胸片中有白色小点，术后未做进一步诊治”，可见主治医生对此没有足够的重视。对儿童或年轻的甲状腺乳头状癌患者，应谨慎选择术式、及时彻底治疗，术后长期随访。过去几年甲状腺癌的患病率在世界各个地区是增加的，女性中其增长率是所有肿瘤中增长最快的，而在男性中其增长率也位居第二，平均每年以5%的速度增长[2]。因此，在临床工作中我们要对该病保持足够的警惕，防止漏诊、误诊。

[1]王少凡，吴淑贝.甲状腺癌肺转移8例X线分析[J].福建医药杂志，1997，19（2）：30-31.

[2]Efisio P，Sonia M.Clinical prognosis in BRAF-mutated PTC[J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2007，51（5）:736-747.