早期综合康复治疗脑神经损害的重症手足口病116例疗效观察及护理配合

窦天荣, 袁继霞

手足口病是由多种肠道病毒引起的常见儿童传染病之一,每年5～8月为发病高峰季节。主要表现为手掌、脚掌、口腔黏膜等部位发生斑丘疹、疱疹,多见于3岁以下婴幼儿。本病属自限性疾病,多数预后良好,不留后遗症,但如果发展为重症,短期内并发脑炎、脑膜炎、迟缓性麻痹、心肌炎甚至呼吸循环衰竭等并发症,死亡率及致残率极高[1]。本院是手足口病的定点收治医院,自2009-03/09本院共收治手足口患儿1 207例,根据卫生部办公厅印发的《手足口病诊疗指南》(2008版)中规定的重症病例诊断标准确诊:患儿出现神经系统受累症状或心肺功能衰竭并入ICU病房救治318例,与收入院的患儿数比例约为4∶1。本院对232例重症手足口病患儿进行早期综合康复治疗分析,取得较好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009-03/09开封市儿童医院ICU收治重症手足口病患儿232例,采用抽签法随机分为对照组与观察组各116例,其中对照组男72例,女44例;根据新修订版的Ashw orth量表对肌肉痉挛程度的评定:Ⅳ级12例,Ⅲ级38例,其余66例均为Ⅰ～Ⅱ级;观察组中男 75例,女 41例;肌肉痉挛程度的评定结果:Ⅳ级13例,Ⅲ级41例,其余 62例均为Ⅰ～Ⅱ级。所有病例年龄最小1月,最大10岁,平均2.7岁。两组患儿年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 均符合卫生部办公厅印发的《手足口病诊疗指南》(2008版)中规定的重症病例诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)所有患儿均符合以上诊断标准;(2)生命体征稳定;(3)胎龄均为37周以上。

1.4 排除标准 (1)频繁癫痫发作;(2)合并心、肺疾病等严重并发症的患儿;(3)合并严重感染的患儿。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗 两组均采用传统治疗方法,静脉给予抗病毒药物及对症支持疗法:降温、镇静、止惊等,有效使用抗生素防治继发肺部感染,给予大剂量免疫球蛋白及甲基强的松龙冲击治疗,并使用脱水剂降颅压,根据血压、循环情况选择血管活性药物如:多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物,同时监测血糖,严重高血糖时应用胰岛素,必要时气管插管正压机械通气,根据不同年龄及病情选择通气方式及机械参数。

1.5.2 康复综合治疗 观察组于患儿神志清醒,生命体征平稳,且精神症状不再进展48 h内康复治疗师即可进入ICU病房开始超早期床旁康复治疗,康复治疗师具体手技简述如下:(1)髋关节:患儿仰卧,治疗师手扶患儿膝部使膝关节保持伸展位,另一手上抬足部使髋关节屈曲,并用手托起足跟及膝关节下使髋关节做外展运动。(2)踝关节:治疗师一手固定关节上方,另一手握足跟,使踝关节做背曲运动。(3)肩关节:治疗师一手固定肱骨近端,另一手固定肩胛下角,被动完成肩关节屈曲和外展运动。(4)手关节:治疗师一手固定腕关节,另一手持手掌部做全关节活动范围内运动。以上手技均可有效地减少关节周围纤维组织挛缩、粘连,同时降低肌张力并提高肌力。康复治疗师每日2次进入ICU病房,每次治疗30min,对照组在转入康复科后开始康复治疗,两组患儿转科后,均给予康复系统治疗。

1.5.3 护理方法 (1)在康复治疗师的指导下,由护理人员配合患儿进行良肢位的摆放和床上体位的变换,当班护士至少每2 h为患儿进行翻身及体位的变换1次;(2)密切监护生命体征,如监测呼吸、体温、心率等变化;(3)做好患儿及家属得宣教工作,爱护、体贴患儿,安慰、指导家属如何护理患儿,向家属讲解卫生知识,告之手足口病可防、可治,消除焦虑、恐惧心理。

1.6 观察指标 首次治疗与治疗3个月后由康复科主任、医师、治疗师、护士长组成的康复评定小组采用6级肌力记录法评价肢体的肌力及6级肌张力评定标准评价肢体痉挛程度[2]。

1.7 疗效判定标准 (1)痊愈:肌力、肌张力恢复正常,关节活动达到正常范围;(2)有效:肌力至少恢复至4级,肌张力至多1级,关节活动度基本达到正常范围;(3)无效:治疗前后肌力、肌张力无变化。

1.8 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析,采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 见表1。

表1 两组手足口病患儿治疗前及治疗后3个月肌力及肌张力比较(n=116,分)

由表1可见,两组患儿治疗开始时肌力及肌张力差异均无统计学意义(P>0.05);治疗3个月后,观察组患儿肌力较对照组显著提高(P<0.05),肌张力较对照组显著降低(P<0.05)。

3 讨论

重症手足口病EV 71病毒侵袭中枢神经系统,中枢神经系统具有控制其下位中枢的功能,所以脑损伤时,下位中枢失去了控制后导致其支配的低位水平的反射被释放而引起中枢性瘫痪[3]。由于中枢性瘫痪的性质为痉挛性瘫痪,因此,患儿多表现为肌张力增加。两组患儿治疗开始时肌张力均显著异常。针对肌张力增高而进行的早期康复治疗是应用动力性的反射抑制模式降低肌张力,同时减少关节周围纤维组织挛缩、粘连和防止关节活动范围障碍,还可以提高肌力并防止肌肉废用性萎缩[4]。

由护理人员配合康复师进行的良肢位的摆放可预防和减轻痉挛姿势,保护关节及早诱发分离运动,这对于提高肢体正常肌力的恢复都有很好的促进作用。康复师进入ICU病房的患儿指证是:神志清醒,生命体征平稳,疾病不再进展。而良肢位的摆放可以开始于患儿开始治疗时,并且对防止患儿关节周围组织粘连,挛缩及提高肌张力都起到了很好的促进作用。加之护士和患儿接触的时间最长,所以,早期由经过培训的护士参与的患儿24 h良肢位的摆放及给予患儿及时的体位转换对后期康复治疗及患儿的早期康复都会有极大帮助。基于神经系统的可塑性原理,通过康复治疗的手技还可以刺激本体感受器反射性促进中枢神经系统的功能重组,使大脑功能达到可塑性发展的目的。因此,介入越早,患儿功能恢复的整体疗效就越好,另外,重症手足口病患儿由ICU转入普通病房至病情稳定再到康复科平均需要1个月左右,极易导致关节周围纤维组织挛缩、粘连。若早期开始床旁康复治疗,就会抓住了疾病早期康复治疗的最佳恢复时机。这样不仅缩短患儿的住院时间,节省住院费用,且早期治疗的疗效明显优于延迟康复,对于减轻症状,缩短病程,减少后遗症及致残率起到关键作用,值得在临床推广应用。

[1] 刘军.重症小儿手足口病的临床特点及治疗[J].安徽医学,2009,30(3):261-262.

[2] 中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[M].北京:华夏出版社,1998:248.

[3] 王伟治.神经病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2002:4.

[4] 陈秀洁,张剑.儿童运动障碍和精神障碍的诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009:239-254.