汗法的配伍技巧及临床应用研究

侯树平

中医治法理论及临床应用有深厚的实践基础、源远流长,对中医学的发展有着深远的影响。近年来,通过文献整理、反复临床验证,以及应用现代先进的研究方法,对治法的科学内涵、作用机制及实验研究等方面均取得了较大的进展,其临床应用范围也得以不断扩大,显示出广泛的应用前景[1]。由于汗法在治法中具有重要的临床意义与实用价值,故汗法被古人列为“八法”之首。本文对汗法的临床应用技巧及药物配伍规律作进一步探讨。

1 汗法的内涵及适应证

1.1 汗法的内涵 汗法是运用具有辛散轻扬、宣透发散、疏泄腠理作用的方药,以开泄腠理、透邪泻热、调和气血、宣发肺气、促进发汗,以达到发汗、解表、透疹、宣湿、退热、散火、消肿、疏利经脉、逐邪外出、调达气血等作用的一种治疗大法。

1.2 汗法的适应证 汗法主要适用于外感病邪侵犯体表所引起的各种表证,以及里证兼表、时行病证、疮疡早期、风水、痹证等病证。对于欲透邪外出,或透邪于表,或畅通气血,或调和营卫,或欲散郁热等情况时亦可根据具体情况酌情选用汗法。

2 汗法的临床应用及其配伍技巧

2.1 汗法在外感病证中的应用 汗法在外感病证中有祛除外邪、疏散风邪作用。肺主气,职司玄府、皮毛开阖之用,以其宣肺之用布卫气、托邪外出;以其辛味之开,散玄府、腠理之闭,引邪外达。

外邪客表者,主以汗法祛邪,风热在表证有银翘散、柴葛解肌汤等。银翘散虽为解表剂,并非发汗之剂,而是以其辛凉轻解之功,使药力达表,疏透风热,令表郁解而肺气宣,则腠理调达、营卫调和、津液得布,自然病解而汗出,是不发汗而得汗。风寒在表证有麻黄汤、桂枝汤、葱豉汤等。

外邪在里者,虽祛邪主要用清法、温法等,除直清、直温外,尚可通过下法、分利等使邪从前后二阴而出,并应灵活佐以汗法使邪从皮毛而出,以达散热、散邪、散火、透气转卫、透营转卫之目的。叶天士在治疗温邪入营时提出了“透热转气”的治疗手段,其在治疗温病邪热入里证主用清解、可配伍汗法,利用辛散药轻浮升散之性,使内陷之邪由脏转腑、由里达表,活用“透营转气”;这正是凉膈散、清心凉膈散、三黄石膏汤、黄芩汤、清营汤等方剂配伍汗法、药物之意义所在,如凉膈散、清心凉膈散之薄荷,三黄石膏汤之淡豆豉、麻黄,黄芩汤之麻黄、羌活。外邪在里,一般情况下所选汗法中具有透邪作用的药物,大多数为辛凉之剂,其目的不在解表,而在于借其透散作用,促使病邪由深出浅、向外透达。临床治疗时宜选用薄荷、淡豆豉、防风、葛根等辛凉轻淡、徐缓透发之品,忌用峻汗之药,正如徐大椿在《医学源流论》中云:“当用至轻至淡芳香清冽之品,使邪气缓缓从皮毛透出,无犯中焦,无伤津液。”

对于邪有外出趋向的其他病证亦可辅以汗法以因势利导、缓解病势。如治疗实寒腹痛的正气天香散之用紫苏等,其目的在于导里寒从表而出,以达到散寒之目的。

因此,在外感疾病中,及早使用汗法及汗法方药治疗,既可使邪尽早从表而出,达到祛邪之目的,而且还能阻止邪气的进一步深入或传变他疾。

2.2 汗法在湿邪所致疾病中的应用 风为阳邪、其性轻扬,宜于表散;湿为阴邪,其性黏滞,难以速去,《金匮要略·痓湿暍病脉证治第二》:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解”,进而提出“发其汗,但微微似欲出汗者”,方能“风湿俱去也”。用汗法使其微似汗出、缓缓蒸发,则营卫通畅,而风湿俱去。汗法还可通过某些药物的辛散轻扬之性,以达发越阳气、辛散升阳、升提中气、升提清阳之作用。汗法的祛湿作用则是通过汗法之发散通透达到。燥湿法多适应于风湿、寒湿在表,其用药多为羌活、独活、防风、白芷、藁本之类;化湿法,其用药多为藿香、佩兰之类;湿郁肌表、经络证有藿朴夏苓汤、羌活胜湿汤、苏羌达表汤等;对于湿滞中焦而兼脾胃清阳不升证有升阳除湿汤、升阳除湿防风汤等,均主以或佐以汗法。如疏风散湿汤之用防风、羌活,以及治风湿在表、风湿化热、风湿痹证之羌活胜湿汤、九味羌活汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散、麻黄杏仁薏苡甘草汤、白虎加桂枝汤等方皆辅以汗法,其配伍意义在于导湿从表而出,达到祛邪之目的;苏羌达表汤主用汗法以达祛风除湿之功。

2.3 汗法在痹证中的应用 关于痹证的治疗,汉·张仲景创制了桂枝附子汤、甘草附子汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤等系列治痹名方,多以麻黄、桂枝、乌头等汗法为主。独活寄生汤、小活络丸等均佐以羌活、独活、秦艽、防己等药物以收祛风除湿之功。

汗法的药物多具有升、散、行、透、窜等作用,且有一定的促进血行、通利脉道作用,但痹证多有气血瘀滞之象,除用汗法药物外,多配以川芎、当归等和营行血之品,藉以疏通血络、消瘀活血,使邪外泄、络道畅达,达到祛邪、通脉之目的。代表方剂有大秦艽汤,它如当归拈痛汤之羌活、防风,独活寄生汤之独活、秦艽、防风等。

2.4 汗法在出疹性疾病中的应用 汗法除有透邪透疹之作用外,尚能开透郁闭、宣达气血之功。对于出疹性疾病疹未透发、或难出而透发不畅,应用汗法透之,使疹毒随汗透而散于外。透疹之汗法一般宜用辛凉,忌用辛温,少用苦寒,且多选具有透疹解表作用的汗法药物组成。如治疗出疹性疾病的宣毒发表汤、清解透表汤、透疹凉解汤、解肌透痧汤、大连翘汤等均主用汗法透邪透疹。

在应用透疹法时,当根据邪客部位不同,除选用汗法透疹外,尚可灵活应用活血、凉营之品透疹。如赤芍、丹皮、紫草之类,其配伍意义在于既能消散血分瘀滞,又可清解血络热毒,促进疹毒向外透发,每有截断、扭转病势的重要临床意义。如升麻葛根汤主以升麻、葛根等汗法药物,佐以赤芍凉营透疹、活血行血,成为解肌透疹之代表方剂;柴葛解肌汤主以柴胡、葛根等汗法药物,佐以赤芍凉营活血透疹,而《伤寒六书》之柴葛解肌汤又配以羌活、白芷等汗法药物以加强升散之力,《医学心悟》之柴葛解肌汤又配以知母、生地加强清热凉营之力,又加牡丹皮增其凉营活血之力。

2.5 汗法在郁热内蕴证中的应用 有些疾病虽发病与外邪无关,但表现为脏腑有“郁热”象,对于此类病证治疗欲散郁热外出、或欲予郁热出路时亦可酌情辨证选用汗法及其药物。通过发散通透之性药物,通过其升散、透达、疏导、宣通之性,使其微微汗出,以启毛窍、行气血、泻邪热、泄郁热,内外通达,使郁于内之里热、脏腑之火郁或郁热,从卫表透达,以开泄郁热、透热外出、散热于外之目的,即所说的“泄卫透热”及“火郁发之”之意[2]。

泄卫透热系用辛凉发散药物使里热从卫表透达、里热随之而散,以达透风于热外之功;火郁发之是指对于火热之邪伏于里的病证,应用辛凉发散的方法,使内郁之热经表而散。凉膈散、普济消毒饮之薄荷等是佐用汗法宣达郁遏之伏火、散郁热。如黑龙江中医药大学附属医院协定处方小儿回春丹之配伍羌活、防风、薄荷等的配伍意义亦如此。

五脏之火郁,以升散透达之法治之,如脾胃积热、肝经郁热、肺经有热等证治疗。治疗脾经郁热之泻黄散之藿香叶、防风,治疗胃经积热之清胃散之升麻;治疗肝经郁热之泻青丸之羌活、防风等,皆是佐用汗法宣达郁遏之伏火,散郁热、散脾胃或肝经郁热,有“火郁发之”之意,发越郁火与清泄火热并行,是谓清散并施、升降相因。它如疏风顺气丸之防风、独活,疏肝清肝汤之荆芥穗、防风、薄荷、菊花,疏肝清热饮之防风、荆芥、炒蝉蜕,娃娃宁之薄荷等亦是佐用汗法散里热、肝热、郁热。治疗肺热之栀连清肺饮之薄荷,麻杏石甘汤之生麻黄,黄芩汤之薄荷、荆芥,加味泻白散之薄荷等均佐用汗法、药物,其配伍目的在于清宣肺热、利于肺经邪热的透泄外达。

汗法亦是升阳散火的重要方法和措施之一,如《内外伤辨惑论》之升阳散火汤佐用防风、升麻、葛根、独活、羌活等汗法药物,它如火郁汤柴胡、葛根、防风等,其配伍汗法之目的在于用汗法升发阳气、散郁热,发越肌表之火、发越脾土之郁遏,以达升阳散火之作用。

2.6 汗法在水肿病中的应用 在“肺通调水道”理论的指导下,后世医家积极探索发汗宣肺法在水肿病治疗中的应用。汗法的消肿作用是通过发散通透,既可宣达卫气,使水液从肌肤随汗而外出,又可疏肺以洁水源、宣肺利水、通调水道、助膀胱气化,亦可辛开宣肺、促进百脉流通、气血周流,而使水浊散化,以达消肿之目的。

汗法作为中医治疗水肿病的一种独特疗法,可归纳为“提壶揭盖法”“开鬼门”。所谓“提壶揭盖法”是应用宣肺、开肺气的方法使肺气通畅,通调水道功能正常,则停留之水饮按正常水液代谢途径而输送到膀胱排出体外,从而达到消肿之目的。

临床主用汗法消肿,如治疗肺气闭郁、水道不利、水湿流溢肌肤之风水相搏证的麻黄连翘赤小豆汤、麻黄加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤等皆主用汗法,宣肺通调水道、宣达卫气,利水消肿。临床佐用汗法消肿,治疗其他证候水肿的越婢加术汤、越婢汤之用羌活、生姜,防己黄芪汤、防己茯苓汤之用防己,疏凿饮子之用羌活、秦艽、生姜等,均系伍用、佐用汗法以“开鬼门”“提壶揭盖”、通调水道、疏风透表,以达到消肿之作用与目的。它如五皮饮除应用茯苓皮、大腹皮健脾利水、行气利水外,还配用辛散肺气、发汗利水之生姜皮、泻肺利水之桑白皮及宣理肺气之陈皮,此三味除燥湿散水利水外,还能起到宣降肺气、通调水道,利于消肿之目的。

2.7 汗法在头痛中的应用 汗法具有升浮上达之性,对于某些病因与外邪有关的、发病部位偏上的病证主用汗法。如头痛病证,主以汗法升药,如《医方集解·发表之剂》中汪昂云:“头痛必用风药者,以巅顶之上惟风药可到也。”用升药上至头部以疏风止痛;佐用降药,是因升散太过则耗散元气,使气上而不下,用降药防升药升散太过、升降相因。

专治外感风邪头痛之代表方剂川芎茶调散、菊花茶调散等集风药、升药于一方,而风药大多具有解表发汗之功,在此有辛散、搜风、直达病所之用;少用降药清茶苦寒下降,防温燥、升散太过。又如芎芷石膏汤中,主以升药川芎、白芷、菊花、羌活、藁本以疏散风热止痛,配伍降药生石膏清热,并防升散太过。治疗风中络脉之方剂牵正散、玉真散、大秦艽汤等均以汗法为主,《素问玄机原病式》云“宜以辛热治风之药,开冲洁滞,荣卫宣通而愈。”如玉真散之防风、白芷、羌活,牵正散之白附子等,其配伍意义在于既有搜风通络、祛络中风,又有祛散侵入经络之风毒外出之效。

2.8 汗法在鼻疾、喉疾中的应用 鼻疾、喉疾亦为汗法之长,大多汗法药物其气轻味薄、长于通鼻窍,用之以达祛邪散壅、宣通窍闭之目的。一般临床上用轻清芳香通散的药物进行配伍,常用辛荑花、藿香、白芷、薄荷、防风等药物,以达通利清窍之功效。如治鼻渊的苍耳子散选用辛香通窍、轻浮上达发散之汗法药物,其目的在于宣通窍络、祛邪通窍。

2.9 汗法在治疗脾胃疾病中的应用 在治疗脾胃疾病中部分汗法药物除具有升提、升举中气外,尚有理脾、疏肝、散郁热之作用,这些是汗法治疗脾胃疾病不可缺少的配伍思路与技巧。

下者举之。在治疗中气下陷所致的各种疾病中,多从升脾阳入手,注重汗法中升提类药物的应用,以适应脾气上升的生理特点。代表方剂如补中益气汤配伍柴胡。一般临床在治疗脾胃疾病的处方中少入、或少佐轻清升散之品,正如李杲在《内外伤辨惑论》云“胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之……二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上升也”。即“下者举之”之意,大多数升提药物属于汗法范畴,常用药物如升麻、柴胡、葛根等。

升可去降。清者化而上升、浊者化而下降,脾升胃降构成气机升降之枢纽,是全身脏腑正常的前提。汗法中的升提类药物又可用于理顺脾胃升降功能,以收“欲降先升”、“清升浊自降”之效,升阳益胃汤等方剂中佐用汗法药物,其目的在于升发脾阳,脾升则健、脾升则胃降、胃降则和,以达到调理脾胃气机之功。如《脾胃论》之润肠丸,药用大黄、桃仁、火麻仁、当归润下以和肠胃,佐用汗法之羌活辛散升清以助阳气升发、升中有降、降中寓升,共同达到调理脾胃的治疗目的;举元煎用升阳升麻药载诸补气药以益脾胃之气使清阳得升。

汗法在治疗痛、泻等脾胃、肝胆疾病时,又有鼓舞脾胃清阳之作用。如治痛泻之方痛泻要方中配少量防风,与白术、白芍相伍,辛能散肝郁,香能舒脾、鼓舞脾胃清阳之气作用,又有疏散肝气、调理脾土、祛风胜湿、升阳止泻等作用。防风能入肝、遂肝木之性、条达肝气,且防风又为脾经引经药,如李东垣云“若补脾胃,非此引用不能行”,《本草求真》“亦能入脾胃两经,以为祛风除湿”。痛泻要方中配防风的意义,正如《医方集解》归纳的“防风辛能散肝,香能舒脾,风能胜湿,为理脾引经要药”。张元素之枳术丸的用法中更以“荷叶裹炒饭为丸”,皆取其升养脾胃之清气、鼓舞清阳之用。又如治疗脾虚泻、兼中气下陷之七味白术散中用藿香叶、葛根鼓舞脾胃清阳之气、恢复脾主升清功能,升陷汤之用升麻、柴胡,白术散之用生姜等配伍原理相同。它如逍遥散中加薄荷、烧生姜少许,其目的在于薄荷能疏散郁遏之肝气、透达肝经之郁热;烧生姜能降逆和中、且能辛散达郁。参苓白术散用桔梗升其清阳、载药上行,与诸补气、渗湿、下行药相伍升降相因。其他如治疗脾胃实热证而兼湿滞之泻黄散,方中以栀子、生石膏为主,用清法、利法以清泻脾胃实火;佐以藿香叶、防风等汗法,藿香叶辛散郁热、芳香醒脾调中,防风既能升散脾胃伏火、又可发越脾胃清阳之气。

2.10 汗法在外科疾病中的应用 汗法在湿疹、瘾疹等疾病中的主要作用:一为疏风解表,透邪于外,使外邪从肌表而解;二是祛风止痒,使风去痒止,亦有消斑之作用。如消风导赤汤之薄荷;消风散之荆芥、防风、蝉蜕等;当归饮子之荆芥穗、防风、白蒺藜等均具有透邪、疏风、止痒之作用。并根据病情需要,或配以利法药物,如消风散之木通、苍术、苦参;或配以活血养血法药物,如消风散之当归、生地黄、胡麻仁,当归饮子之当归、川芎;或配以补气养血之品,如当归饮子之白芍药、何首乌、黄芪等,以达到治疗目的。

汗法亦可与温法配伍,以治疗外科疾病,如阳和汤为治疗阴证疮疡的名方,系在温法之鹿角胶、肉桂、姜炭、白芥子的基础上,配以少许汗法之辛温解表之麻黄,其配伍目的与意义:一为借其辛散达表之性,开泄腠理、散寒外出、温解寒去则布散阳和之气;二为引诸温阳之药直达病所。它如当归四逆汤之桂枝、细辛,黄芪桂枝五物汤之桂枝、生姜等,皆系借汗法药物辛温达表之性,以增强方剂的温经散寒之力。汗法亦可与清法配伍,以治疗外科疾病,如治疗阳证而体实之各类疮疡肿毒的仙方活命饮,方中佐用白芷、防风等汗法药物,其配伍意义在于借其辛散之性达表,既可使邪透达营卫,又可散结以消肿;它如托里透脓汤、托里消毒散、《医学心悟》透脓散之配伍白芷亦有相似的配伍意义。

3 汗法的用药时机、法度及注意事项

临证在运用汗法时,既要把握病机,贵在及时,又应中病即止,不可过剂。应根据不同的病邪、不同的证候,并当注意正邪之盛衰、邪气性质、邪客部位及治疗目的的不同,准确掌握汗法的适应证,并掌握运用汗法的法度,发汗应适度,汗出不彻、病邪不解的特点,汗出过多、耗伤气津,临证正确使用汗法,使汗出邪去而不伤正[3]。

3.1 注意汗法的用法法度 以平为期,严合法度,是仲景治疗学取效标准,邪在卫表,本当发之,施以汗法,但又有严格要求,如桂枝汤取汗,以“遍身漐漐微似有汗”“通身微似有汗益佳,不可令如水流漓”“汗出病差,停后服,不必尽剂”“汗出邪去”为法度、限度。汗法不是以使人汗出为目的,而是以发汗为手段达到祛邪、解表、透疹、宣湿、退热、散火、消肿等治疗作用,汗出标志着腠理开、营卫和、血脉通,从而达到祛邪外出之作用。发汗应以汗出邪去为度,不宜过量,以防汗出过多,伤阴耗阳。古人已有明训,如吴鞠通指出“太阴温病不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者必神昏谵语。”

3.2 重视汗法的用法时机 肌表是人身的屏障,外邪客人,首犯肌表,此时邪尚轻浅,应及时发散解表,故前人有“善治者治皮毛”之论。总之,凡外感疾病初起见表闭发热、邪客肺卫、疹透不畅、风痹身痛等症,就应当机立断,及时主以或佐用汗法以宣散透达、通调玄府、祛邪外出,进而消除病邪,不仅使邪从外解,还能阻止病邪的深入和传变,使疾病早期获愈。

3.3 注意汗法的用药情况 应用汗法除注意药物用量宜轻、用药种类宜少,遵“治上焦如羽,非轻不举”的原则外,旨在透汗自然。如王孟英云:“用药有极轻清极平淡者,取效更捷”,多选轻清透发之品。重视所选剂型及煎服方法:(1)所选剂型以汤剂、煮散为主,以利速效;汗法药物多为辛散轻扬之品,不宜久煎,一般用武火急煎;(2)使用温覆避风取汗法,一般服用汗法方药后,宜稍加衣服、或稍盖薄褥、或啜粥,以助汗出;(3)服用汗法药物宜少量频服,中病即止,不可尽剂;服用汗法药物期间,应忌辛辣、生冷、发物,以免影响药物吸收和药效的发挥。

4 汗法的研究思考及展望

4.1 汗法的研究思考 汗法对于病证的治疗,既有病因学、病机学治疗意义,又有对症治疗意义。病因学治疗意义,汗法通过开泄腠理、宣发肺气、调畅营卫等作用使邪气随汗而解,因此,汗法能祛除风邪、风寒、风热、风湿之邪,是重要的祛邪途径之一;病机学治疗意义,主要在于透疹、透表、发表、通经、祛邪之作用,汗法为祛邪(透、散、越、消、泄、化)的主要形式与途径之一;对症治疗意义,主要通过宣散或辛散,以调整气机,宣畅三焦,达到退热、散热、止痒、退黄 、消肿 、止咳 、平喘 、化痰 、利咽 、利喉 、舒筋 、止泻 、和营、止汗、止痛等治疗作用与目的。

4.2 汗法的研究展望 50多年来通过汗法方药的药理研究已初步探索出了汗法的现代机制,但汗法及其方药的现代研究尚缺乏系统性,还难于揭示其传统内涵。因此,根据汗法及其方药的研究现状、发展趋势,今后汗法应进一步加强以下几方面的研究:(1)通过汗法方剂及中药的药理研究探索汗法的现代机制、治疗原理,以及汗法方剂的配伍规律,进一步阐明汗法方剂配伍的科学内涵,为临床用药及新药研发提供思路及科学依据。(2)进一步全面整理古代医籍中汗法、汗法药物、汗法方剂中涉及对因、对机、对症治疗方面的经验及组方技巧,加强汗法系列方的开发与应用研究,为临床治疗服务。(3)以中医治法理论为基础,对主治同一类病证方剂的用药规律或体现同一治法的同类方剂进行了归类总结、对比研究,须进一步加强对扶正解表法及其方药的药理作用范围、机制,药效物质基础等方面。(4)突破从发汗着眼的传统认识,扩宽汗法临床应用范围及适应证,重视汗法及其方药非表证的临床研究。(5)在应用现代科学手段开展汗法的研究中,采用先进的、符合中医特色的研究方法及观测指标,遵循中医药理论,选择理法方药四位一体的研究模式,开展汗法复方、单味、有效成分、有效部位与药效结合的研究模式,加强表证、风邪致病的实质研究,寻求证的客观指标与本质,并进一步揭示中医解表理论的现代科学实质,探讨汗法的作用、作用规律及治疗原理。

总之,以作用机制为基础,以临床应用为目的,以典型代表方剂、古典经方为着眼点,拓展汗法的现代研究范畴,对代表汗法的方剂的药效物质基础进行深入研究,有利于该法新用途、新内涵的发现。

[1] 谢鸣.治法的概念、内涵及意义[J].中国医药学报,2002,17(3):137-139.

[2] 汪受传,俞景茂.中医儿科临床研究[M].北京:人民卫生出版社,2009:32.

[3] 侯树平.中医儿科学[M].哈尔滨:哈尔滨出版社,2003:46.