呼吸道感染与小儿免疫的关系探讨

徐晶

在儿科临床工作中,小儿呼吸道感染在日常诊断、治疗占有重要位置。但随着防治方法的进步,呼吸道感染的内容已发生了很大的变化。各种病毒和细菌均可引起,但90%以上为病毒,主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等;病毒感染后可继发细菌感染,如溶血性链球菌、流感杆菌、肺炎支原体亦不少见[1]。由于某些因素造成机体防御功能,即免疫力下降,在临床上反复感染机会较多。

1 免疫的意义

免疫或免疫性是机体长期进化过程中为防御病原微生物的侵入,清除机体衰老细胞,维持自身稳定和监视细胞突变,防止肿瘤发生等而发展起来的一种重要生理功能,发挥这一功能的物质基础是机体存在着从免疫器官、免疫细胞到免疫分子等一套完整的免疫系统,并受到遗传与神经系统、内分泌系统相互调节,负责对内、对外的防御作用。21世纪,免疫学的研究内容主要以抗感染为免疫中心,集中于传染病和病原微生物的免疫学预防、诊断和治疗[2]。免疫功能失调可致异常免疫反应,既变态反应、自身免疫反应、免疫缺陷和发生恶性肿瘤。

2 小儿呼吸道免疫特点

新生儿期免疫特点为Th2占优势,而生后,婴儿需要求 Th1系统对抗病毒引起的细胞内感染,Th1免疫功能最早发育在出生后1年,因此婴儿易患病毒感染和变应性病毒[3]。小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫均较差。如咳嗽反射及纤毛运动功能差,难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能不足,婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下,使分泌型IgA、IgG,尤其是 IgG2亚类含量低微。此外,乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足,故易患呼吸道感染[1]。

3 小儿呼吸道感染类型

3.1 免疫功能低下的感染类型 免疫功能低下患儿极易感染病毒,或在病毒感染基础上合并细菌感染,近年来合并支原体感染亦常见。已有研究证实机体受某种抗原反复刺激可使免疫活性细胞处于疲惫状态,因而出现免疫系统对感染刺激反应低下,尤其婴幼儿期,由于免疫系统发育尚未成熟,极易患呼吸道感染。

机体依赖病毒特异性及非特异性免疫应答来抵御病毒的侵袭及清除病毒感染。通过特异性抗体中和游离病毒,激活补体系统,溶解病毒感染细胞,诱生干扰素发挥更广泛的抗病毒效应;诱导特异性CTL,杀伤病毒感染细胞,清除胞内感染病毒[4]。

病毒感染后,先后产生免疫保护反应和免疫病理反应。免疫保护反应通过Toll样受体-13继而产生NK细胞反应、干扰素a和β、中和抗体和细胞毒性T细胞等,细胞毒性T细胞可抑制免疫病理反应。免疫病理反应会产生大量细胞因子、炎性介质和黏附分子等,使病情恶化。近年来有学者证明,患流感时,鼻腔分泌物中的中和抗体是分泌型IgA(sIgA),支气管分泌物中的中和抗体是IgG,鼻分泌物中的sIgA对防止飞沫传播感染并定位于上呼吸道的病毒起主要作用,血清和局部IgG抗体对防止流感病毒从上呼吸道直接传播下呼吸道起主要作用[5]。

目前认为闭塞性细支气管炎(BO)病毒体的靶点为呼吸道纤毛细胞,由于免疫反应介导,上皮细胞在修复过程中发生炎症反应和纤维化,从而导致BO[6]。小儿BO通常只发于下呼吸道感染,病毒感染最多见。腺病毒是BO的主要病原[7]。一项对45例腺病毒肺炎患儿5年的随访观察发现,存活的38例中18例(47.4%)发展为BO[8]。有资料表明,异常或过强的宿主自身免疫反应和炎症反应,在重症腺病毒性肺炎患儿发展成BO的过程中发挥了主要作用[9]。

近年研究证实肺炎支原体感染与体液免疫,细胞免疫均有关。存在着机体免疫逃逸,免疫调节,免疫抑制,免疫蓄积等多种免疫作用。肺炎支原体感染血液系统损害机制可能涉及冷凝集引起的交叉反应,凝集素抗体激活补体直接针对细胞抗原而发生溶血。其溶血也有人认为肺炎支原体感染使过氧化物产生增高,引起红细胞膜变性,导致自身免疫性溶血性缺血[10]。因此临床上近年来呼吸道肺炎支原体感染发生率也甚多。

3.2 免疫缺陷感染类型

3.2.1 体液免疫缺陷

3.2.1.1 低丙中球蛋白血症 B细胞缺陷在婴幼儿可发生无丙种球蛋白或低丙种球蛋白血症。患儿缺乏B淋巴细胞和浆细胞,结果导致所有各类Ig合成不足,对多种抗原不能产生抗体。病儿在出生后最初几个月,因循环中还保持一定量的母体IgG,所以在临床上往往没有症状。一般在4～12个月发病,各种化脓性感染最为常见,包括肺炎、败血症、中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎、肺肿和脑膜炎。反复感染可导致支气管扩张[11]。

3.2.1.2 选择性IgA缺乏症 血清型IgA主要由肠细膜淋巴组织的浆细胞产生,多为单体,具有抗菌,抗毒,抗病毒作用。分泌型IgA(sIgA)由呼吸道、消化道、泌尿道等处黏膜固有层中浆细胞所产生。sIgA参与机体局部免疫,在呼吸道、消化道黏膜防御机制中发挥重要作用。幼儿易患呼吸道感染与sIgA合成降低有关[12]。选择性IgA缺乏是常见的免疫缺陷病。其特点是其他免疫球蛋白含量正常,细胞免疫功能正常或低下。最常见的表现是反复发生呼吸道感染,有些病儿可表现为慢性支气管炎和反复肺炎。

3.2.2 细胞免疫缺陷 主要为患儿T淋巴细胞发育障碍,在胚胎期,胸腺对于机体的免疫功能起着及其重要的作用。若胸腺发育不良,则来自骨髓的多能干细胞不能在胸腺内分化为T淋巴细胞,使淋巴细胞数月内减少,造成免疫缺陷,临床上发生各种严重的病毒、霉菌、或细菌感染。

3.2.3 联合免疫缺陷 该组疾病中,T和B细胞均有明显缺陷。临床表现为婴儿期致死性感染,细胞免疫和抗体反应均缺陷;外用淋巴细胞减少,尤以T细胞为主。T细胞缺陷,B细胞正常:以X-连锁遗传最常见,其病因为IL-2,IL-4,IL-7,IL-9和IL-15的共有受体Y链基因突变所致。生后不久即发生严重细菌或病毒感染,多数病例于婴儿期死亡。T和B细胞均缺如:均为常染色体隐形遗传。RAG-1/-2缺陷:RAG-1或RAG-2基因突变,外周血T和B细胞计数均明显下降,于婴儿期发病。腺苷脱氨酶(ADA)缺陷:ADA基因突变时ADA的毒性中间代谢产物积累,抑制T、B细胞增殖和分化。多数病例早年发生感染,极少数轻症在年长儿发病[1]。

免疫缺陷最常见的表现是感染,可为反复、严重、持久的感染。不常见和致病力低的细菌常为感染源。许多患儿需要持续使用抗菌药物预防感染。T细胞缺陷和联合免疫缺陷病发病于出生后不久,以抗体缺陷为主者,因存在母体抗体,在生后6～12个月才发生感染。感染的部位,以呼吸道感染最常见,如复发性或慢性中耳炎、鼻窦炎、结膜炎、支气管炎或肺炎。感染病原体抗体缺陷易发生化脓性感染。T细胞缺陷则易发生病毒、结核杆菌和沙门菌属等细胞内病原体感染。此外也易于霉菌和原虫感染[1]。感染过程常反复发作或迁延不愈,治疗效果欠佳。

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