李燕宁教授运用中成药治疗上呼吸道感染的经验

刁娟娟, 周朋, 吴金勇, 李燕宁

上呼吸道感染是小儿常见的肺系疾患,发病率居肺系疾病首位,是儿科门诊量最大的病种,容易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼夹证。90%以上由病毒引起[1],治疗以西医对症处理及中医药辨证治疗为主。因小儿服用汤药困难,中成药服用方便,易买易得,故采用中成药治疗上呼吸道感染为儿科临床经常采用的治疗手段。应用中药、中成药都应在中医理论的指导下进行,遵循辨证论治的基本原则,不懂得辨证施治就会出现错误用药,耽误诊治。

李燕宁教授从事中医儿科近三十年,针对普遍存在的中成药滥用状况,多次进行学术讲座普及中成药治疗上呼吸道感染的临床应用。具体总结阐述如下。

1 分清寒热辨证用药

中医治疗上呼吸道感染遵循八纲辨证且首重寒热,然后根据所辨证候确定治疗原则和方药。上呼吸道感染治疗以疏风解表为原则,随证加减。对于辨证要点,李燕宁教授总结了如下歌诀。(1)风寒感冒:恶寒重,发热轻,无汗清涕,咽稍红;(2)风热感冒:恶寒轻,发热重,汗出口渴,咽肿痛;(3)表寒里热:恶寒重,发热重,体痛咽痛,舌红赤;(4)暑湿感冒:热不等,舌苔腻,食少头痛,身困重;(5)体虚感冒:易汗出,时畏寒,反复感冒,虚症兼;(6)时行感冒:起病急,症状重,头痛目赤,肌酸痛。

1.1 风寒感冒 多在冬春寒冷季节或贪凉饮冷后发生。治疗应选用能发散风寒的辛温解表药组方,常用药物为麻黄、荆芥、防风、苏叶等。常用中成药为:感冒清热颗粒、通宣理肺丸、正柴胡饮冲剂、九味羌活颗粒、参苏理肺丸等。药物宜温服,可以生姜、葱白煎汤为药引。服药后可喝些热粥或热汤,微微出汗,以助药力驱散风寒。忌用辛凉解毒类中成药。

1.2 风热感冒 多发生于春暖之际。治疗应选用疏风清热的辛凉解表药组方,常用药物为双花、菊花、薄荷、桑叶等,常用中成药为儿感退热宁、小儿宝泰康颗粒、苦甘冲剂、银翘解毒片、羚翘解毒丸、板蓝根冲剂等。患风热感冒要多饮水、饮食宜清淡。服用时可以薄荷煎汤为药引。秋季风热偏燥者宜以芦根煎汤为药引。忌用辛温解表类中成药。由于治疗风热感冒的中成药品种明显多于风寒感冒,其滥用误用也明显多于风寒感冒,临床常见误用治疗风热感冒的中成药治疗风寒感冒的案例。

1.3 表寒里热 即“寒包火”型感冒,是北方地区常见的一种感冒证型。治疗需要辛温辛凉药物合用组方,散表寒与清里热兼顾。常用中成药为小儿感冒舒、大青龙颗粒、防风通圣丸(散)、感冒合剂、连花清瘟胶囊、清热解毒口服液等。

1.4 暑湿感冒 多发于夏季,西医谓其为胃肠型感冒。热重者高热、口渴心烦;湿重身重困倦、胸闷、泛恶、纳差、呕吐、泄泻。治疗应选用清暑解表祛湿药物组方,常用药物为香薷、藿香、佩兰、白豆蔻、滑石等。常用中成药为藿香正气水(散、软胶囊)、小儿暑感宁糖浆等。服药时可以藿香煎汤为药引。对呕吐严重的患儿可用生姜煎水频饮,或用生姜片频频擦舌。

1.5 气虚感冒 多为反复呼吸道感染儿童。该证气虚为本,风寒、风热或暑湿为标,治疗应选用益气解表、扶正祛邪中成药与相应证型的中成药配伍应用,方能扶正祛邪兼顾。如补气常用中成药有玉屏风颗粒、补中益气颗粒、参芪颗粒等。气虚感冒经治愈后应继续选用扶正益气固表的中成药巩固疗效,增强正气,提高抗病能力。同时应注意到户外锻炼身体,从根本上增强体质,防止感冒。

1.6 时邪感冒 常有流行病学病史。治疗应选用清热解毒药物组方,常用药物为黄连、黄芩、大青叶、贯众、生石膏等。常用中成药为清开灵颗粒、复方大青叶合剂、莲花清瘟胶囊等。

2 判断兼夹合并用药

李燕宁教授认为,小儿感冒不同于成人,不仅发病率高,而且容易出现夹痰、夹滞、夹惊3种兼夹证。有兼证则需标本兼顾。

2.1 感冒夹痰 小儿肺脏娇嫩,感邪之后,失于宣肃,气机不利,津液不得敷布而内生痰液,痰壅气道,则证见咳嗽加剧、痰多、喉间痰鸣。治疗应分清寒热,寒痰咯痰色白清稀,舌淡苔白;热痰咯痰色黄黏稠,舌红苔黄。治疗宜分别佐以清热化痰之品或温化痰饮之品,寒痰常用中成药是橘红痰咳液、小儿肺咳颗粒、小儿葫芦散;热痰常用中成药为小儿清肺化痰泡腾片、肺力咳合剂、清咳平喘颗粒等药。

2.2 感冒夹滞 小儿脾常不足,感邪之后,脾运失司,稍有饮食不节,致乳食停积,阻滞中焦,则症见脘腹胀满、不思饮食、或伴呕吐、泄泻、大便不调、舌苔厚腻。挟滞者宜助以消食导滞之品。常用中成药为王氏保赤丸、保婴丹、小儿豉翘清热颗粒、健儿清解液等药。

2.3 感冒夹惊 小儿神气怯弱,肝气未盛,感邪之后,热扰心肝,易致心神不安,惊惕哭闹、睡卧不宁,甚至抽风。挟惊者配以安神镇惊或平肝熄风之品。常用中成药为小儿回春丹、琥珀抱龙丸、保婴丹、小儿葫芦散。

三种兼夹证可合并出现,首选保婴丹、小儿葫芦散、王氏保赤丸,疗效甚佳。若上症不随感冒缓解而减轻,则应注意有无其他病证出现。

3 三因制宜灵活用药

中医学是符合医学发展趋势的个体化医学,强调治疗时要注意因人、因时、因地制宜,方能百治百效。三因制宜学说源自《内经》,应用于临床千年,李燕宁教授强调治疗上呼吸道感染在辨证的基础上要三因制宜。

3.1 因人制宜灵活掌握剂量 中成药实际服用时要注意因人制宜,根据患儿年龄大小、病情轻重、体质强弱及药物性味的轻重来调整中成药的服用剂量和服用方法。李燕宁教授强调临床处方时应遵循如下剂量原则:(1)病情:病重药重,病轻药轻;(2)疗程:长者量宜小,短者量宜大;(3)药物性味:偏者量宜小,反之量宜大;(4)体质:强者强人量,弱者量宜小。

3.2 因地制宜注意地域因素 地理环境及生活习俗作为人生存的外部环境,是后天影响体质形成及演变的重要条件。故治疗上呼吸道感染时南部地区多用午时茶等兼有祛湿功效的中成药,东北地区多用感冒清热颗粒、九味羌活颗粒等偏重祛风散寒功效的中成药。

3.3 因时制宜注意时间医学 根据不同季节气候的特点,来考虑治疗用药的原则,就是因时制宜。中医学认为,“人与天地相参也”。在不同的时令季节,由于气候因素的影响,人的体质处于不同的状态。如冬季多风寒故风寒感冒多,夏季多暑湿故暑湿感冒多,故冬季多采用疏风散寒的中成药治疗感冒,夏季多采用祛暑解表的中成药治疗感冒。每年每季根据时间医学还有客气作乱,结合当季客邪风、寒、暑、湿、燥的不同灵活处方。

4 用药及时,先证而治

感冒的证候在病程中常不断变化,小儿则更明显,中医学认为小儿的病理特点是“易寒易热,易虚易实。”[2]李燕宁教授认为,由于小儿发病容易,传变迅速,有时初期证属风寒,短期内可迅速转为风热证,且感受不同病邪有不同的传变规律,风寒证多按六经传变,风热证多按卫气营血传变,暑湿证多按三焦传变,虚证感冒多按气血阴阳传变。而且从患儿就医到药物服下并发挥药效尚需一定时间,这期间病情很可能发生变化,对此医者应有充分的认识和估计,治疗时应遵循《内经》未病先防和既病防变的思想,注重先证而治,先安未受邪之地,挫病势于萌芽之时,挽病机于欲成未成之际。如李燕宁教授治疗小儿风热感冒时,在疏风清热组方基础上,常加用芦根、玉竹等滋阴之品,防止热邪耗伤小儿本身稚弱之阴。不效时需要有经验的医师及时再次进行辨证评估,以便药证相符,确保疗效。

5 熟悉药物成分及功能

治疗上呼吸道感染的中成药品种众多,李燕宁教授要求首先要熟练掌握常用中成药的组成、性味、功效、剂量,从而明确每种中成药的适应证型,便于临床正确辨证处方应用。其次要了解该中成药与功效相类似中成药之间的差异,以便区别使用。如银翘解毒丸与桑菊感冒片,虽都可以治疗风热感冒,但前者适用于风热感冒热毒较重者,而后者却适用于风热感冒热毒较轻,并兼肺失清肃之咳嗽者。

综上,李燕宁教授认为,中成药必须在中医理论指导下辨证应用,注意遵循循证医学辨证施治、三因制宜,才是正确应用中成药的路径。

[1] 沈晓明,王卫平,常立文,等.儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2009:261.

[2] 宋·钱乙.小儿药证直诀[M].北京:人民卫生出版社,2006:11.