腹腔镜阑尾切除术64例

王建球，陈跃宇，史佩东，朱玉敏

阑尾炎是常见病，多发病。传统手术是开腹行阑尾切除术，疗效可靠，但术后切口易感染，肠粘连等并发症发生率高。随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜阑尾切除术（laporoscopic appendectomy，LA）越来越受到医师和患者的青睐。2010年1月—2010年6月，我院为64例患者行LA术，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共64例，男24例，女40例；14～65岁，平均39.5岁。单纯性阑尾炎16例，化脓性阑尾炎36例，坏疽穿孔性阑尾炎8例，慢性阑尾炎4例。

2 手术方法

采用三孔法，气管插管全麻。术前排空膀胱，不留置导尿管及胃管。取脐上1cm纵型切口，为观察孔。行CO2气腹，压力在10～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。穿刺Trocar，置入10mm腹腔镜探查，明确诊断后取头低足高30°、左倾20°体位。直视下在左反麦氏点取1cm切口作主操作孔，耻骨联合上方做5mm切口作副操作孔。吸尽积液、积脓，用无损伤钳拨开大网膜及小肠，顺结肠带寻找阑尾，必要时分离粘连，提起盲肠，显露阑尾。向上挑起阑尾并展开其系膜，视系膜大小分次采用阶梯双极电凝术可靠止血，必要时用钛夹夹闭系膜血管。于阑尾根部用4号线双重打结，距结扎线远端0.3cm切断，电凝钩烧灼阑尾残端黏膜，残端不包埋。阑尾根部穿孔无发法结扎或结扎不满意时，用3-0可吸收线间断缝合或8字缝合，并用结肠系膜覆盖加固缝合。直径小于1cm的阑尾直接拉入Trocar一起取出，大于1cm的阑尾放入标本袋取出。再次检查阑尾残端及局部有无出血，渗液少者用纱布块蘸干净，渗液多者用吸引器吸引，腹膜炎严重时用生理盐水或甲硝唑液局部冲洗，必要时放置引流管。

3 结果

64例LA均获成功，无1例中转开腹。手术时间35～72min，平均43min。术中出血2～10mL。平均住院4.5 d。术后2例戳孔感染，经换药后治愈。无腹腔脓肿、肠梗阻等并发症发生。

4 讨论

近年来随着腹腔镜技术的发展，其适用范围也越来越广泛，其优点已被公认。在急腹症的处理中，腹腔镜既可诊断，也可进行治疗[1]。其在急腹症诊治中体现出重要的临床价值[2]。微创外科是21世纪外科领域的主流，LA与传统阑尾切除相比，具有以下优点:⑴ 创伤小、疼痛轻，恢复快，住院时间短。⑵具有诊断及治疗的双重功能。急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症，误诊、漏诊率较高。McGory M等[3]统计，阑尾炎阴性剖腹率达7%～30%。尤其是年轻女性，当术中阑尾炎诊断不肯定时，经腹腔镜可全面探查腹盆腔，能及时发现、诊断及处理妇科疾病，且处理不同部位病变的机动性大，大大降低了误诊、漏诊率。⑶术后腹盆腔脓肿发病率低。LA在腹腔镜监视下，可彻底冲吸腹腔内渗液及脓液，减少术后腹腔脓肿的发生率[4]。⑷可明显降低术后粘连性肠梗阻的发生。特别是化脓性坏疽性阑尾炎，开腹手术使用纱布蘸吸渗液、脓液，肠管会与纱布磨擦而受损，这往往是引起粘连性肠梗阻的重要诱因。因手术视野局限，较难彻底清除腹盆腔脓液，而残存脓液吸收后形成的纤维素可致肠粘连。LA则较少干扰肠管及腹膜，清除脓液彻底，减少了肠粘连的发生率。⑸降低切口感染率。由于所有操作及标本均与腹壁隔绝，伤口感染率明显低于传统开腹手术[5]。⑹美容效果好，手术切口多在隐蔽处。⑺降低了盆腔炎及不孕症的发生率。开腹阑尾切除由于受切口的限制，不易广泛探查盆腔病变，渗出的脓液不能彻底清洗处理，也不能有效处理盆腔病变，炎性渗液刺激可致盆腔粘连、慢性盆腔疼痛，甚至不孕。⑻是治疗肥胖患者阑尾炎的较理想的术式[6]。⑼较开腹阑尾切除费用有所增加，但由于术后切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔残余脓肿等并发症少，并且抗生素使用及住院时间短，患者恢复快，综合多方面因素，整体费用仍少于传统手术。⑽技术掌握与设备要求较简单,有腹腔镜基础的医师均可开展[7]。

LA具有多种优点，但也有局限性，不能完全替代开腹阑尾切除术，如阑尾周围脓肿、严重粘连解剖不清、炎性包裹、腹膜后位阑尾或伴有严重心肺功能不全等复杂病变时，仍需开腹手术。

LA注意点:⑴在脐及耻骨联合上方做穿刺孔，穿刺时应向阑尾方向操作，以免损伤膀胱。⑵寻找阑尾时应使用无损伤钳钳夹小肠或结肠显露阑尾，同时采用头低足高30°、左倾20°，使小肠左移显露阑尾。⑶结扎阑尾根部时，第一个结应打牢靠的外科结。电凝烧灼阑尾残端时不宜过深，以免烧断结扎线而发生残端漏。

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