重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及处理

雷粤彬 刘保国

1)广东乳源瑶族自治县人民医院外科 乳源 512700 2)广东粤北人民医院神经外科 韶关 512000

急性脑膨出是重型脑损伤术中常遇到的紧急情况,若不进行及时合理的处理,将严重影响患者预后。本文对我院2005—2010年收治的30例重型颅脑损伤手术中出现急性脑膨出的病例进行回顾性分析,探讨重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的常见原因和合理的处理措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例中男 17例,女 13例;年龄15～60岁,平均37岁。受伤方式为车祸伤20例,重物击打伤8例,坠落伤2例。患者入院术前意识障碍根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分:其中GCS 6～8分18例,GCS 3～5分12例。入院时发生脑疝16例,其中单侧瞳孔散大10例,双侧瞳孔散大6例,不同程度伴有呕吐、烦躁等颅内压增高表现;6例患者入院时合并严重的骨折和(或)内脏损伤,出现低血压休克表现;4例患者因血气胸导致氧饱和度低行胸腔闭式引流。

1.2 头部CT表现 所有病人术前均常规行CT检查,术前头部CT均有不同程度的脑挫裂伤或(和)颅内血肿。其中中线移位≥10 mm 23例,＜10 mm 7例;弥漫性脑肿胀16例。术后CT检查迟发性血肿8例,脑疝后大面积脑梗死10例。

1.3 处理措施 对术中出现脑膨出的病人,均首先及时分析探查出现急性脑膨出的原因,并进行合理的处理。对严重弥漫性脑肿胀病人,手术清除血肿及挫伤坏死脑组织后若脑肿胀不能缓解,则行额颞极或非功能区脑组织切除内减压治疗,并采取过度换气、苯巴比妥及加强脱水等治疗,手术结束后采取去大骨瓣减压;对开颅时脑肿胀不明显的病人,首先探查术区周缘硬膜下硬膜外有无血肿,对怀疑术区周围脑内血肿者,行脑穿针穿刺探查,发现血肿者及时清除血肿减压;对术前重度脑疝患者,要考虑到基底池脑脊液循环障碍导致急性脑膨出,手术清除血肿及挫伤坏死脑组织后行小脑幕探查小脑幕切开基底池引流治疗。对术中不能确定原因或术中采取措施后效果不佳者,尽快行CT检查。根据CT检查结果进行及时合理的进一步处理。

2 结果

本组病例经神经外科专科综合治疗并随防半年以上,出院时按格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)标准判断预后:良好4例(13.3%),中残 10例(33.3%),重残8例(26.7%),植物生存2例(6.7%),死亡6例(20.0%)。

3 讨论

急性脑膨出是重型颅脑损伤术中较常见的严重并发症,一旦发生,会进一步加重脑组织缺血、缺氧和坏死,其致残率、病死率高。正确及时判断重型颅脑损伤术前存在脑膨出的潜在危险因素,给予充分有效的处理至关重要,是抢救病人成功的关键。重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因较复杂,我们认为,急性弥漫性脑肿胀、继发性颅内出血、重度脑疝等是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因。在重型颅脑损伤术中,若硬脑膜张力较高,质地硬,搏动微弱或无搏动,即可能发生脑膨出,应在剪开硬脑膜前做好安放引流管、硬脑膜扩充的准备,缩短手术时间,并注意保护引流静脉。剪开硬膜后,根据脑组织膨出速度、压力、搏动及头颅CT和受伤机制分析是迟发血肿还是脑肿胀引起的脑膨出,再做相应处理。重型颅脑损伤术中出现脑膨出,大块脑组织疝出骨窗,造成骨窗缘脑组织裂伤及血液回流障碍,从而加重了脑膨出,形成恶性循环,处理必须迅速而谨慎。

外伤性弥漫性脑肿胀是重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的重要原因。外伤性弥漫性脑肿胀是指在严重脑挫裂伤或广泛脑损伤后数小时内继发的脑组织广泛肿大或膨大。现认为其发病机制是外伤后急性脑血管扩张。外力使脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢受损,导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹。硬膜剪开血肿清除后,血管外压力突然降低,引起脑血管扩张,脑血流量和血容量迅速迅速增加,引起脑体积增加。在成人,急性脑肿胀常常在血肿和挫裂伤的同侧,血肿清除后产生急性脑膨出[1-2]。这种脑膨出的特点是血肿清除后,脑膨出逐渐发生,皮层血管呈一种明显淤血状态,暗紫色,脑组织质地硬,无脑搏动,可见脑血管崩裂出血,出现脑“发酵样”膨出。术中出现急性脑膨出,手术清除血肿及挫伤坏死脑组织后若脑肿胀不能缓解则行额颞极或非功能区脑组织切除内减压治疗,并采取过度换气、苯巴比妥及加强脱水等治疗,手术结束后采取去大骨瓣减压。本组急性弥漫性脑肿胀导致急性脑膨出12例,死亡4例。迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的另一主要原因。多种因素可引起术后继发性颅内血肿,主要是与血肿清除术中、术后产生的压力填塞效应有关。重型颅脑损伤,尤其是减速性损伤,脑内挫伤小血管及桥静脉亦易受损伤,冲击部位骨折板障和破损的硬膜动脉极易出血,但因血肿和血肿产生颅人高压的压迫,未形成或仅形成少量血肿。当骨瓣去除和硬膜剪开、血肿清除后,压力填塞效应突然减轻或消除,原已破损的血管或板障迅速出血,丧失自主调节功能的小血管也因血管内外压力差增高破裂出血,产生术中的急性脑膨出[3-4]。在清除对冲部位的颅内血肿或挫伤脑组织的过程中出现脑组织进行性膨出,着力部位又存在颅骨骨折或颅内小血肿时首先考虑着力部位的迟发性血肿。这种脑膨出的特点是血肿清除后,脑膨出急骤发生,呈进行性加重,脑静脉淤血较轻,呈紫红色;脑质地软、搏动好,处理及时预后较好。对开颅时脑肿胀不明显的病人首先探查术区周缘硬膜下硬膜外有无血肿,对怀疑术区周围脑内血肿者行脑穿针穿刺探查,发现血肿者及时清除血肿减压;对术中不能确定原因或术中采取措施后效果不佳者尽快行CT检查。根据CT检查结果进行及时合理的进一步处理。本组8例因迟发性血肿导致急性脑膨出,经再次手术效果较好无死亡。脑疝时间太长压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等,造成脑组织回流受限,也可促使术中脑膨出的发生[5]。对术前重度脑疝患者要考虑到基底池脑脊液循环障碍导致急性脑膨出,手术清除血肿及挫伤坏死脑组织后行小脑幕探查小脑幕切开基底池引流治疗。其形成的原因多认为是颅损伤后使颅内压增高及脑灌注压降低,脑血流量减少,同时脑血管受压拉长扭曲、痉挛收缩致供压区缺血,引起脑梗死,脑梗死形成后,尤其是大面积梗死,更加重型脑水肿的发生,在术中可导致急性脑膨出。本组患者考虑严重脑疝导致急性脑膨出10例,死亡2例。

综上所述,重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因有多种,我们认为急性弥漫性脑肿胀、继发性颅内出血、重度脑疝等是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因,对重型颅脑损伤术中急性脑膨出及时采取相应措施可提高疗效。

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