颅内宽颈动脉瘤支架辅助栓塞并发急性血栓形成的临床观察

闫保君 水少锋 韩新巍 刘 佳 石 瑾 苏 宇

郑州大学第一附属医院介入科(郑州大学介入治疗研究所) 郑州 450052

颅内动脉瘤是严重危害人类健康的重症脑血管病,动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血,病死率和致残率高,据报道动脉瘤破裂首次引起的蛛网膜下腔出血病死率达40%[1]。由于介入栓塞技术和材料的进步,颅内动脉瘤弹簧圈栓塞治疗以其微创、安全有效等优点已被广泛接受并在临床逐渐普及应用。但宽颈动脉瘤弹簧圈栓塞需辅以支架辅助完成,手术风险高、技术难度大,并发症多,除手术医生精心操作外,术中严密观察病情和及时处理并发症至关重要。现总结我科56例颅内宽颈动脉瘤支架辅助栓塞术中并发症的观察及处理,报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2008-05～2010-12在我科接受内支架辅助栓塞治疗的宽颈动脉瘤 56例,男23例,女 33例;年龄28～82岁,平均53.5岁。颅内动脉瘤合并蛛网膜下腔出血48例,未破裂动脉瘤7例,动脉瘤合并动静脉畸形1例。DSA脑血管造影证实均为颅内宽颈动脉瘤。动脉瘤直径 2.3～12.4mm,多发动脉瘤10例共68个动脉瘤,其中59个宽颈动脉瘤。置入辅助支架59枚,其中蛛网膜下腔出血后急诊支架辅助手术6例,在支架辅助下完成动脉瘤致密栓塞术。

1.2 治疗方法 无破裂动脉瘤择期手术者术前3d～5d常规剂量拜阿司匹林片100～200mg和氯吡格雷片(波立维)75mg口服,预防支架内急性血小板聚集。术后拜阿司匹林片100～200mgqd,持续6个月,氯吡格雷片75mgqd持续4～6周。破裂动脉瘤合并蛛网膜下腔出血患者行DSA全脑血管造影证实宽颈动脉瘤,决定支架辅助栓塞者,在支架置入前静脉推注盐酸替罗非班氯化钠注射液(欣维宁100mL∶5mg)负荷量11～13mL,静脉推注时间不少于5min,之后持续静脉泵入6～9mL/h(据体质量计算药量),手术结束即开始口服或经胃管注入拜阿司匹林片和氯吡格雷片,用药方法同择期手术。盐酸替罗非班氯化钠注射液(欣维宁100 mL∶5mg)持续静脉泵入,维持36h停药。术前2h静脉注射尼莫地平针(尼膜同50mL∶10mg),维持速度4.2mL/h,术后持续24～48h。术后低分子肝素针 5000U,皮下注射,q12h,持续2～5d[2]。

2 结果

56例共59枚支架辅助栓塞,2例发生急性支架内血栓形成均为急诊病人,1例支架远端血管痉挛。DSA造影发现支架内血流阻断,远端血管不显影,立即经导引导管加快肝素盐水灌注,微导管至血栓局部接触溶栓,同时经动脉给予抗血管痉挛药物罂粟碱灌注。经术中有效处理,2例支架内急性血栓形成均获得再通,1例支架远端血管痉挛得到解除。56例中2例患者术中大出血终止介入栓塞转外科手术治疗,术后死亡。

3 讨论

支架辅助技术结合弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤临床应用疗效肯定[3]。能够提高动脉瘤内致密栓塞率,防止弹簧圈脱出和游走,并且由于支架网丝覆盖瘤口而改变局部血流,支架网丝为血管内膜再生提供支架,有利于动脉瘤瘤颈区再塑型和内皮化达到解剖治愈[4]。但金属支架本身为异物,推送释放支架对血管壁的刺激,在血管内引起血小板的聚集形成血栓。合并蛛网膜下腔出血急诊介入治疗者,为防止再出血,支架辅助栓塞治疗宽颈动脉瘤术前没有进行规范化的抗血小板聚集治疗等术前准备,发生急性支架内血栓形成的几率更高[5]。

合并蛛网膜下腔出血急诊行支架辅助技术治疗颅内宽颈动脉瘤时,应在手术中采取措施预防支架内急性血栓形成。钢圈栓塞微导管和内支架递送微导管到位后,支架置入前静脉推注盐酸替罗非班氯化钠注射液(欣维宁100mL∶5 mg)负荷量11～13mL,之后静脉泵入6～9mL/h(据体质量计算药量),维持36～72h;术中操作动作轻柔、细致、尤其在释放支架过程中准确定位,避免动脉内膜受损伤;手术全过程经导引导管灌注肝素生理盐水(500mL含肝素钠3000 U),保持同轴系统肝素生理盐水的持续静滴以局部肝素化。

患者治疗过程均在全身麻醉下进行,术中严密观察监护指标与患者一般状况,及时发现病情变化:若患者呼吸由规律运动突然加快加深,心率加快、血氧饱和度下降,出现不可解释的躁动等,应提示术者注意。血管造影显示支架内血流速度减慢、停滞、血管痉挛等现象,均为急性血栓形成的前兆和表现,需快速、妥善处理;密切观察病情变化是及时发现急性血栓形成的关键,有助于及时采取快速应对措施。

3例患者在支架置入后出现呼吸、心率增快、血压升高,继之患者出现躁动,血氧饱和度下降。造影显示血流速度减慢支架内血流阻断远端血管不显影。立即经导引导管给予罂粟碱30mg、经微导管给予尿激酶50万～75万U支架内接触溶栓并加快肝素液同轴灌注,均在15min内血管再通。

随着球囊辅助和内支架辅助栓塞技术的进步,颅内宽颈动脉瘤介入栓塞已经成为常规治疗方法。但支架应用仍面临许多矛盾:抗血小板聚集与出血倾向、抗血小板聚集不足与血栓形成、术前服用抗血小板聚集药物期间,增加动脉瘤再出血风险等。特别是蛛网膜下腔出血患者急诊行DSA全脑血管造影发现宽颈动脉瘤,临时决定支架辅助者,未进行抗血小板聚集治疗,支架植入后很容易诱发急性血栓形成,危及患者生命。因此,娴熟的技术操作、支架置入前和手术中积极的预防措施既可减少动脉瘤再出血,也可避免支架内血栓形成[6]。严密的术中监护,及时发现急性血栓形成的先兆表现并快速有效的溶解支架内血栓,可最大限度减少急性支架内血栓形成的不良后果,使支架辅助技术更安全、可靠。

[1]凌锋主编.脑血管病理论与实践[J].北京:人民卫生出版社,2006:120.

[2]水少锋,韩新巍,赵明.LEO支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(5):6-9.

[3]常斌鸽,焦得让,翟宝进,等.血管内支架成形术在脑动脉瘤栓塞治疗中的应用[J].武警医学院学报,2006,15(6):565-567.

[4]张鑫,刘建民,周晓平,等.血管内支架结合弹簧圈栓塞犬宽颈动脉瘤的病理学研究[J].中华神经外科杂志,2007,23(8):585-588.

[5]吴文彬,刘加春,王利军,等.弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤时并发血栓形成的防治[J].中华神经医学杂志,2005,8,4(8):821-822.

[6]韩新巍主编.介入治疗临床应用与研究进展[M].第2版.郑州:郑州大学出版社,2009:133-135.