注射用尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克

张明勇，袁 进 （.解放军7530部队医院药房，广东 韶关 500；.广州军区广州总医院药剂科，广东 广州 5000）

1 临床资料

患者，女性，41岁，2010年11月无明显诱因出现皮肤散在瘀点，且逐渐增多，活动后气促。2011年2月23日－3月4日患者因月经持续，经量增多伴腹痛、乏力症状加重，于3月4日以重型再生障碍性贫血Ⅰ型诊断收治。查体：贫血面容，皮肤苍白，精神疲倦。T 36.6 ℃，P 80次·min-1，R 20次·min-1，BP 108/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。实验室检查：WBC 1.37×109·L-1，RBC 1.16×1012·L-1，HGB 35 g·L-1，PLT 4×109·L-1。遂给予输注红细胞和血小板等治疗。

本例患者入院后每日输注红细胞和血小板，口服盐酸异丙嗪12.5 mg，直至出院。自3月7号开始因真菌感染发烧伴夜间咳嗽，给予口服伏立康唑（200 mg，bid），3月21日停药。3月8日、10日临时服用亚胺培南西司他丁钠500 mg抗感染，3月10日临时服用尼美舒利分散片50 mg退热。3月11日静滴痰热清注射液（20 mL，qd），复方苦参注射液（10 mL，qd），3月25日停药；静滴注射用哌拉西林钠三唑巴坦钠（4.5 g，tid）治疗呼吸道感染症状，3月16日停药。

3月13日患者首次口服去氧孕烯炔雌醇片3片，90 min后静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶1 U（北京康辰医药股份有限公司，批号20100103）。5 min后出现咳嗽，面色潮红，继之出现头昏，视物模糊，胸闷不适，四肢冰冷，全身出冷汗，神志淡漠，触诊桡动脉弱，听诊心音弱。遂立即停药，高流量面罩给氧，心电监护心率120次·min-1，测不到血压，考虑为过敏性休克。立即静脉注射地塞米松20 mg，静注多巴胺20 mg，后静滴多巴胺200 mg血压仍然监测不到，遂静脉注射肾上腺素2 mg、去甲肾上腺素2 mL，血压升至170/120 mm Hg，改静滴多巴胺为持续静脉泵入，维持血压在110/80 mm Hg，1 h后患者神志清楚，血压、血氧恢复正常。

2 讨论

2.1 尖吻蝮蛇血凝酶与过敏性休克的关联性

过敏性休克多发于首次用药后半小时内，或者发生于连续用药体内产生抗体后再次用药时[1-2]。本病例中，与过敏性休克有明确时间关联的药物有盐酸异丙嗪片、伏立康唑片、痰热清注射液、复方苦参注射液、注射用哌拉西林钠三唑巴坦钠、去氧孕烯炔雌醇片、注射用尖吻蝮蛇血凝酶。除去氧孕烯炔雌醇片、注射用尖吻蝮蛇血凝酶外，其余药物均在发生过敏性休克后继续使用多日，均未再次发生过敏性休克。而去氧孕烯炔雌醇片为静注尖吻蝮蛇血凝酶90 min前临时首次口服，且检索国内外文献未发现该药有致过敏性休克的报道。本例过敏性休克为首次静注尖吻蝮蛇血凝酶后发生，时间关联性较强，其剂量适宜，推注速度不快，所以考虑过敏性休克是由注射用尖吻蝮蛇血凝酶引起。

2.2 尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克机制

尖吻蝮蛇血凝酶是从尖吻蝮蛇中提取的蛇毒凝血酶，用于各种出血、血友病血肿、血小板减少性疾病伴出血症的辅助治疗；也可用于手术前预防用药，可减少手术部位出血和防止手术后出血。其主要通过作用于纤维蛋白原促进凝血[3]。动物和临床实验均证实尖吻蝮蛇血凝酶不会引起正常血管内血栓，是一种安全有效的新型止血药[4-5]。尖吻蝮蛇血凝酶不良反应较少，临床偶见荨麻疹、焦虑、发汗、低血压及心率减慢等。其分子量约为31 KD，由A、B两个亚基组成，具有较复杂的化学结构，可作为完全抗原，引起过敏性休克。检索国内外文献未发现该药有致过敏性休克的报道，可能与其上市时间较短、临床使用量不大有关。

2.3 临床使用尖吻蝮蛇血凝酶注意事项

尖吻蝮蛇血凝酶禁用于有血栓或栓塞史者、DIC导致的出血患者以及孕妇，鉴于该药分子量较大，可致过敏性休克，建议临床使用时加强监护，一旦发生过敏性休克，应立即停用可疑药物，平卧吸氧，保持呼吸道畅通，必要时行气管内插管进行人工呼吸，静脉/肌注肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺、地塞米松等，补充血容量。本例患者在抢救过程中因静脉滴注/注射多种升压药物，致血压暂时性升高，后改为持续静脉泵入药物后血压、血氧恢复正常。鉴于过敏性休克多为药物注射引起，故凡能口服给药应尽量避免注射给药。

[1] 王晓瑜，杜文民，王宏敏， 等.199例药源性过敏性休克报告分析[J].世界临床药物，2006，27(6)∶330-333.

[2] 江腊梅，刘武，肖佳.829例严重药品不良反应/事件报告分析[J].中国药物警戒，2010，7(11)∶686-689.

[3] 吕慧敏，李长龄，董金婵，等.尖吻蝮蛇凝血酶的止血作用及其作用机制的研究[J].中国实验血液学杂志，2008，16(4)∶883-885.

[4] 王睿，方翼，裴斐，等.单剂静注尖吻蝮蛇血凝酶在中国健康志愿者的药代动力学[J].中国临床药理学杂志，2006，22(6)∶422-425.

[5] 王睿，方翼，裴斐，等.静脉注射尖吻蝮蛇血凝酶I期临床耐受性研究[J].中国药学杂志，2005，40(2)∶131-133.