桥本脑病的临床

陈 谅

桥本脑病首由Brian 1966年报道，其报道的病例为48岁男性，出现反复的意识障碍及行为改变，虽经用甲状腺补充疗法但无效，故考虑甲状腺自身抗体可能与本病有关，推论为自身免疫机制引起的脑病。其后，经过十几年才有同样的病例零散地报道，特别是应用类固醇治疗病情明显好转，从而认为本病为一疾病单位。到1995年为止国外只有十几例报道，但到1995年后由于对本病的认识增多，到目前已有100余例报道，本病经治疗后病情可明显改善，有者可恢复原工作，但目前尚未被临床家们充分认识，有鉴于此，本文将对本病的临床诊断及治疗加以介绍，供同道们参考。

1 病因

有关本病的病因尚不明确，到目前存在下述几种说法:(1)中枢神经自身抗体说:抗原抗体反应使脑组织发生限局性脑水肿，从而引起脑功能低下导致脑病。(2)血管炎说:由于本病可出现卒中样局部定位症状并对类固醇反应良好，故提倡血管炎说。(3)脑内TRH过剩说:因血中TRH浓度与痉挛相关。

2 临床特点

2.1 发病年龄、性别

男女比为1∶3.5，女性多见。发病年龄男性平均37岁，女性45岁，最小发病年龄为8岁。年龄分布高峰男女皆在40～50岁，以中高年发病为多见。

2.2 症状

以急性或亚急性发病为多见，少数可慢性发病，后者多伴有精神症状及小脑失调症状，可被误诊为精神分裂症或变性性小脑失调症。

以意识障碍发病者最多，其程度可由轻度嗜睡到昏迷并伴有种种意识内容改变，以意识模糊多见(73.2%)。精神症状的出现多见(54.0%)，幻觉(21.3%)以幻听为多。出现兴奋症状多见如激越、刺激性、不安静、易怒、感情不安等;亦可出现抑郁、无为、意志缺乏等症状。亦可有妄想、人格变化、行为异常等。

认知功能低下可有记忆低下、定向力障碍等痴呆症状(34.6%)，呈波动性或进行性，呈现亚急性进行性痴呆时，鉴别诊断上要非常注意。

不随意运动亦为多发症状，肌震挛(33.9%)、震颤样运动(26.0%)。此外亦可有斜视性眼痉挛、舞蹈病样运动、myorythmia、颚震颤、眼睑痉挛等。

脑卒中样发作为本病特异症状之一，以多次发作並反复出现为多见。大脑皮质症状如失语、失用、失读等亦可出现。

全身性痉挛发作出现较多(66.1%)，多呈强直-阵挛性发作，初次发作以癫痫状态来急诊就诊者多见。

锥体束症状占32.3%，呈偏瘫、四肢瘫。可有小脑失调症状(26.0%)、感觉障碍(13.2%)，亦可有肌肉张力改变(增强)，如Parkinson样锥体外路症状。此外，亦可有睡眠障碍、听觉过敏，偏头痛样严重头痛(7.9%)。

3 检查所见

3.1 脑电图

脑电图呈全面慢波(76.3%)，多与临床症状密切相关。亦可出现三相波、棘波、棘慢波、突发性慢波。本病虽然以全身性痉挛为多发症状，但在EEG上呈现癫痫样改变者少，这可能为本病的特征之一。

3.2 影像学

CT及MRI 65.3%无异常改变。高龄者有30.6%呈现皮质下白质腔隙样小梗死灶或白质变性、萎缩，但这些所见非为本病所特异的改变，与本病无关。SPECT:脑全体可有低灌流所见(93.3%)。

3.3 脑脊液

有70.9%的患者蛋白增加，29.1%正常。蛋白增加可为100mg/dl轻度增加，但亦有达300mg/dl明显增加者。细胞数轻度增加(7.4%)，其它正常。

3.4 甲状腺检查

可有甲状腺功能低下(33.9%)，亢进(7.9%)，正常(58.3%)。抗甲状腺抗体的检查对本病的诊断非常重要。抗甲状腺过氧化物酶抗体(抗TPO抗体)阳性(91.7%)，可出现正常上限的几倍或几百倍高值者。抗甲状腺球蛋白抗体(抗TAG抗体)阴性(71.4%)。多数出现抗TPO抗体阳性率增高，两者皆为阳性时，抗TPO抗体上升明显的病例较多。相反，亦可有抗TAG抗体较抗TPO抗体值明显增高者。亦可有少数病例抗TPO阴性仅抗TAG抗体阳性者。

4 诊断及鉴别诊断

因本病临床症状复杂多样，首诊时多不能做出正确诊断，有25%的患者被诊断为病毒性脑炎，15%被诊断为C-J病，15%诊断为脑卒中或TIA，其他诊断为Alzheimers病、偏头痛、Lewy小体痴呆、精神病、代谢性脑病各为15%、10%、5%、5%。出现急性亚急性意识障碍、痉挛发作、脑局部症状时，要与本病鉴别。当亚急性发病或经过几个月的痴呆，亦要想到本病的可能性。出现几次缓解复发时要与MS鉴别。对于原因不明的癫痫发作或呈癫痫状态时经过治疗反应差者亦不要忘掉本病的可能性。当出现肌阵挛或震颤样不随意运动，虽然要想到中毒性、代谢性疾病，但亦要考虑本病的可能性。要注意与甲状腺功能低下伴有粘液水肿性精神症状(myxedematous madness)者与本病鉴别。此外，还要与MRI上呈现两侧海马、颞叶内侧改变的患者鉴别。对于边缘性脑炎一定要想到本病的可能性，要慎重鉴别。

最近，发现本病的特异性血清抗体(α-enolase)对本病的早期诊断有一定的价值。

CJ-D与本病的鉴别有时是很困难的，因两病在临床表现上有时很相似不易鉴别。CJ-D为亚急性进行性痴呆，有肌阵挛、小脑失调、精神症状等与本病的症状很相似，虽然CJ-D有一些特征性检查所见如EEG上的PSD、14-3-3蛋白阳性、MRI出现特异性改变。并且，在脑病理活检上本病亦可出现与CJ-D的海绵状白质改变，但两者的鉴别有时发生困难。在这种情况下可试用类固醇治疗来区别之，若治疗有效可为本病，治疗无效或进行性加重则CJ-D的可能较大。本病与CJ-D的鉴别极为重要，就目前来讲后者是不治之病，而本病是可治疗的疾病，作为临床医生要充分认识这一问题。

本病的诊断要点:(1)表现以认知功能障碍及行为改变(如意识障碍、精神症状、痉挛发作);(2)血清出现抗甲状腺抗体(TPO、TAB)或增高;(3)除外中毒、感染、代谢等疾病;(4)经类固醇治疗患者快速恢复或明显改善;本病不仅仅是成人病，亦可见于儿童期，因为于10岁左右亦有一高发期，是小儿科应该充分认识的病症。对于小儿难治的癫痫、呈现交叉性偏瘫样疾病、线粒体脑(肌)病，特别是呈现脑卒中样发作的MELASE，要想到与本病的鉴别。多数的病儿仅查T3、T4、TSH以除外甲状腺疾病，但这些检查仍不够，因为半数以上本病患者甲功是正常的，所以应该检查抗甲状腺抗体，尤其是抗TPO抗体是非常重要的。

5 治疗

目前类固醇为首选治疗药物，其临床效果可达97%，给药后1～2d多数患者开始出现明显的效果。对于症状出现反复者可重复用药。有关类固醇的用法、用量以及应用的时间尚无规范化的治疗标准。目前可采用在急性期应用类固醇静脉点滴3～5d，然后改为口服持续几周。此外，其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤亦可应用。亦可试用免疫球蛋白治疗、血浆交换治疗。极少数病例有自然治愈者。

6 结束语

桥本脑病是目前临床尚未充分认识的疾病。本病的临床表现多样，无特异的症状及体征。当遇到类似症状及体征时要想到本病。在治疗上，要早期开始以避免遗留有后遗症。