265例缺血性脑卒中患者DSA结果分析

蒋柳结， 欧念飞， 李绍东， 李俊杰， 陈 华， 江洪波， 林 凌

颅内外脑供血动脉狭窄或闭塞是缺血性脑血管病的重要发病原因，充分了解脑供血动脉狭窄的临床特征有助于缺血性脑血管病的防治。数字减影全脑血管造影(DSA)是诊断脑血管病的重要检查方法之一，它可以直观地测定血管狭窄的部位和程度，观察侧枝循环情况。我科自2007年开展了缺血性脑血管病介入治疗，现对265例缺血性脑血管病患者的DSA资料进行分析，并进一步评价DSA在缺血性脑血管病诊治中的意义。

1 临床资料

1.1 资料

265例患者为2007年10月～2010年3月在广西桂东人民医院神经内科住院的缺血性脑血管病患者，其中男性 185例 (69.8%)，女性 80例(30.2%)，年龄31 ～79 岁，平均60.4±10.3 岁。其中，短暂性脑缺血发作组(TIA)89例(33.6%)，脑梗死组 176例(66.4%)。合并高血压 178例(67.2%)，糖尿病 92 例(34.7%)，冠心病 41 例(15.5%)，高脂血症 85 例(32.1%)，有吸烟史 97例(36.6%)，既往脑梗死史168 例(63.4%)。

纳入标准:缺血性脑血管病根据第四届脑血管病学术会议修订的“各类脑血管病诊断要点”确诊。排除标准:(1)起病急，有明确心房颤动或心内膜炎病史，确诊为心源性脑栓塞者;(2)有严重肝、肾和造血系统原发病者;(3)合并精神分裂症或其他精神疾病者。

1.2 方法

所有患者于发病后2h～6个月行全脑血管造影，局麻下行股动脉穿刺置5F动脉鞘，全身肝素化，用5F单弯或猎人头造影管行全脑血管造影。

1.2.1 明确有无脑供血动脉狭窄或闭塞 全脑血管造影未见血管狭窄、闭塞或仅见末梢动脉管壁不光滑为造影正常。

1.2.2 明确血管狭窄部位 将颈内动脉(ICA)分为颈段、岩段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼段和交通段。将椎动脉(VA)分为骨外段、椎间孔段、脊椎外段和硬膜内段，VA开口处作为一个独立的部位。前循环海绵窦段及以上为颅内段，以下为颅外段;后循环硬膜内段为颅外段［1］。

1.2.3 明确责任动脉 根据患者的症状、体征、CT、MRI等影像学检查以及脑供血动脉狭窄程度和形态判断责任动脉。

1.2.4 测定狭窄长度 狭窄长度取血管壁不光滑处的起点至终点间距离或斑块起点至终点间距离，若为病变不对称，则认为一侧最近端至另一侧最远端间距为狭窄长度。

1.2.5 测定狭窄程度 颅外动脉狭窄程度=(1-狭窄处血管直径)/远端正常血管直径［2］，颅内动脉狭窄程度=(1-狭窄处血管直径)/估计的狭窄处原来血管直径［3］。狭窄分级标准［4］:＜29%为轻度，30% ～69%为中度，70% ～99%为重度，100%为闭塞。

2 结果

2.1 缺血性脑血管病患者脑血管狭窄或闭塞的发生率

在265例缺血性脑血管病患者中，191例(72.1%)可见脑供血动脉狭窄或闭塞，74例(27.9%)造影正常。其中，TIA 组 71例(79.8%)发现动脉狭窄或闭塞，18例(20.2%)造影正常。脑梗死组118例(67.1%)发现动脉狭窄或闭塞，58例(32.9%)造影正常。TIA组脑供血动脉狭窄或闭塞发生率显著高于脑梗死组(χ2=4.69，P ＜0.05)。既往有缺血性卒中史的患者168例，139例(82.7%)发现供血动脉狭窄或闭塞，29例(17.3%)造影正常。既往无缺血性卒中史的患者97例，51例(52.6%)发现动脉狭窄或闭塞，46例(47.4%)造影正常。既往有缺血性卒中史的患者脑供血动脉狭窄或闭塞发生率显著高于无缺血性卒中史的患者(χ2=27.58，P ＜0.01)。

2.2 缺血性脑血管病患者脑血管狭窄或闭塞的好发部位分布情况

在191例存在脑供血动脉狭窄或闭塞的缺血性脑血管病患者中共发现脑血管狭窄或闭塞373处。按百分比排序依次为:颈内动脉(ICA)起始部61例(16.4%)、大脑中动脉(MCA)水平段 52例(13.9%)、椎动脉开口处(VA)46 例(12.3%)、大脑后动脉(PCA)34例(9.1%)、ICA床突段26例(7%)、ICA 岩骨段 23例(6.2%)、VAV4段 23例(6.2%)、基底动脉(BA)22 例(5.9%)、ICA 眼动脉段19 例(5.1%)、小脑上动脉(SCA)18 例(4.8%)、大脑前动脉(ACA)15例(4.0%)、VAV2段14例(3.8%)、ICA 交通段 11 例(2.9%)、ICA 海绵窦段9 例(2.4%)。

2.3 缺血性脑血管病患者多发脑血管狭窄或闭塞的分布情况分析

在191例存在脑供血动脉狭窄或闭塞的缺血性脑血管病患者中单发脑供血动脉狭窄或闭塞88例(46.1%)，其中51例(58%)为单纯颅外动脉狭窄或闭塞，37例(42%)为单纯颅内动脉狭窄或闭塞。多发脑供血动脉狭窄或闭塞103例(53.9%)，其中颅内外动脉串联病变43例(41.7%)，颅内外非串联病变60例(58.3%)。TIA组多发脑供血动脉狭窄或闭塞27/71例(38.2%)，脑梗死组多发脑供血动脉狭窄或闭塞66/118例(57.6%)，脑梗死组多发脑供血动脉狭窄或闭塞的发生率显著高于TIA组(χ2=5.1，P ＜0.05)。

2.4 不同年龄组患者DSA资料比较

老年组(≥60岁)183例患者中脑血管闭塞或狭窄137例，发生率为74.9%，其中颅内动脉狭窄或闭塞29例(21.17%)，颅外动脉狭窄或闭塞74例(54.01%)，颅内外动脉同时受累 34 例(84.8%)。中青年组(＜60岁)82例中脑血管闭塞或狭窄54例(65.9%)，其中颅内动脉狭窄或闭塞 36例(66.67%)，颅外动脉狭窄或闭塞 10 例(18.52%)，颅内外动脉同时受累8例(14.81%)。经卡方检验中青年组(＜60岁)更易发生颅内脑血管闭塞或狭窄(χ2=36.67，P ＜0.05)。

2.5 不同基础疾病患者DSA资料分析

178例合并高血压患者中，造影正常137例，供血动脉狭窄的41例(23%);92例患糖尿病的患者造影正常17例，供血动脉狭窄75例(81.5%)，糖尿病组患者供血动脉狭窄的发生率明显大于高血压组(χ2=84.66，P ＜0.01)。

2.6 缺血性脑血管病患者责任动脉分析

2.6.1 缺血性脑血管病患者责任动脉的检出率 191例存在脑供血动脉狭窄或闭塞的缺血性脑血管病患者，147例可以判断责任动脉，44例为非责任动脉。责任动脉的检出率为77%。其中TIA组71例动脉狭窄或闭塞患者中63例(88.7%)可以判断责任动脉，脑梗死组118例动脉狭窄或闭塞患者中79例(67%)可以判断责任动脉。TIA组患者责任动脉的检出率明显高于脑梗死组(χ2=11.26，P＜0.01)。

2.6.2 缺血性脑血管病患者责任动脉的分布147例责任动脉中颅外动脉狭窄或闭塞69例(46.9%)，颅内动脉狭窄或闭塞 78 例(53.1%)。63例TIA患者中颅外动脉狭窄或闭塞39例(61.9%)，颅内动脉狭窄或闭塞例24(38.1%)。79例脑梗死患者中颅外动脉狭窄或闭塞31例(39.2%)，颅内动脉狭窄或闭塞 48 例(60.8%)。TIA组患者责任动脉多位于颅外，脑梗死组患者责任动脉多位于颅内(χ2=7.19，P ＜0.01)。

2.6.3 缺血性脑血管病患者责任供血动脉狭窄或闭塞程度分析 TIA组63例可以判断责任动脉，其中轻度狭窄20例(31.8%)，中度狭窄17例(27%)，重度狭窄26例(41.2%);脑梗死组79例可以判断责任动脉，其中轻度狭窄26例(32.9%)，中度狭窄例30(38%)，重度狭窄20例(25.3%)，血管闭塞3例(3.8%)。TIA组动脉狭窄程度与脑梗死组无显著性差异(χ2=3.22，P ＞0.05)。

2.6.4 缺血性脑血管病患者责任供血动脉狭窄或闭塞长度的分析 147例狭窄程度不等的供血动脉狭窄长度不一致。TIA组63例，狭窄段平均长度为10.79 ±6.55mm(范围2.2 ～31.8mm);脑梗死组79例狭窄段平均长度为11.42±7.05mm(范围2.1～33.6mm)。TIA组责任动脉狭窄长度与脑梗死组无显著性差异(t=0.55，P ＞0.05)。

3 讨论

随着缺血性脑血管病介入治疗的开展，DSA在缺血性脑血管病的诊治中显示了其重要性和不可替代的作用。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)虽然也是诊治脑血管病的重要检查手段，但其诊断颅内动脉狭窄的准确率不及数字减影全脑血管造影，目前临床上仍视DSA为诊断脑血管病的金标准［5］。颅内外脑供血动脉狭窄或闭塞是缺血性脑血管病的重要发病原因，本组265例缺血性脑血管病患者有191例(72.1%)存在脑供血动脉狭窄或闭塞，高于Wong等报道的经TCD诊断的39%的检出率。与陈军等［1］对304例缺血性脑血管病患者DSA结果(72.4%)相近。颅内动脉狭窄的准确诊断仍需导管造影，其他非创伤检查阳性预测值低［6］。本研究265例缺血性脑血管病患者中，74例(24.9%)造影正常。造影正常多见于腔隙性脑梗死患者、年轻患者及脑梗死合并高血压的患者。因为缺血性脑血管病病因多样，脑供血动脉粥样硬化导致的狭窄是一主要病因，其他病因包括高血压性小动脉硬化、动脉炎、动脉肌纤维发育不良及烟雾病等等。对缺血性脑血管病患者进行DSA检查，有助于发现一些少见的病因。在本研究中，脑梗死组脑供血动脉狭窄或闭塞发生率显著高于TIA组，有卒中史的患者脑供血动脉狭窄或闭塞的发生率明显高于首次缺血性卒中患者，提示对于反复缺血性卒中的患者应尽早行全脑血管造影，积极的态度有助于提高脑供血动脉狭窄或闭塞的检出率，尽早发现严重狭窄的责任血管，根据脑供血动脉的狭窄程度选择不同的他汀类药物及抗血小板药物，并及时有效地进行血管成形术及支架置入术，将缺血性卒中的复发减至最低。

近几十年来包括血管造影和病理在内的大量研究证实，颅外颈动脉狭窄是欧美卒中患者发病的主要原因，而颅内动脉粥样硬化性狭窄则是亚洲患者卒中的重要原因［7，8］。本研究结果表明颅外供血动脉狭窄的发生率为31.6%，低于颅内供血动脉狭窄或闭塞的发生率43.9%，颅内外脑供血动脉同时狭窄或闭塞的发生率达24.5%。与陈康宁和李东波等［9，10］报道的相似，说明对于我地区缺血性卒中患者而言，颅内供血动脉及颅内外供血动脉狭窄或闭塞仍是缺血性卒中复发的主要原因。在本组资料中，颅内外脑供血动脉串联病变占多发供血动脉狭窄的41.7%。颅内外脑供血动脉串联病变在亚洲人口中是常见的［11，12］。颅内外脑供血动脉串联病变与高死亡率和脑缺血事件复发的风险相关［13，14］。对于症状性颅内动脉狭窄而言，至今缺乏有效的二级预防的手段，颅内外串联病变也给血管成形术及支架置入术带来了额外的难度及风险，提示我们应积极找寻有效的预防手段。

曾有研究表明，不同种族和不同年龄段脑供血动脉狭窄的分布特征不尽相同。本研究显示青、中年组患者以颅内动脉狭窄的比例最高，而老年组则以颅外供血动脉狭窄或闭塞的比例最高，这与范常锋等［15］报道的结果相似。单纯颅内动脉狭窄比例以青年人为高，随着年龄的增长，颅外动脉狭窄比例逐渐升高，颅内外动脉狭窄并存情况增多。通过对不同卒中类型的供血动脉狭窄或闭塞的分布特点分析发现，脑梗死组多发脑供血动脉狭窄或闭塞的发生率显著高于TIA组。为进一步探讨各种缺血性脑血管病的危险因素在不同狭窄分布中作用的不同，我们还进行了糖尿病组和高血压组患者的比较，分析结果显示糖尿病组脑供血动脉狭窄或闭塞的发生率高于高血压组，这与高血压损害穿支动脉，而糖尿病多损害大血管有关。且糖尿病组往往出现多发的颅内、外供血动脉狭窄，其狭窄程度严重。亚组分型结果提示应重视各种缺血性脑血管病的危险因素在不同狭窄分布中作用，提示神经科医师在缺血性卒中二级预防中应强调对患者各种危险因素的修正，而不是一味追求支架置入术。

最后我们认为在对缺血性脑血管病患者造影结果分析中，确定责任病灶血管非常重要，因为大部分患者往往同时存在多个病变血管，责任血管的确定有助于血管内介入治疗决策的制定，能更好地对责任血管进行支架置入术，对症状性颅内外动脉狭窄患者进行有效的预防。

［1］陈 军，黄海清，刘建民，等.数字减影血管造影分析缺血性脑血管病的责任动脉［J］.国际脑血管病杂志，2009，2:104-109.

［2］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial.Methods，patient characteristics，and progress［J］.Stroke，1991，22:711-720.

［3］Kappelle LJ，Eliasziw M，Fox AJ，et al.Importance of intracranial atherosclerotic disease in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery.The North American symptomatic carotid Endarterectomy Trial［J］.Stroke，1999，30:282-286.

［4］Liapis CD，Kakisis JD，Kostakis AG，et al.Carotid stenosis:factors affecting symptomatology［J］.Stroke，2001，32:2782-2786.

［5］马廉亭，潘 力.脑血管造影仍是诊断脑血管病的金标准［J］.中国现代神经疾病杂志，2007，7(5):413-415.

［6］Feldmann E，Wilterdink JL，Kosinski A，et al.The Stroke Outcomes and Neurolmaging of intracranial Atherosclerosis(SONIA)Trial［J］.Neurology，2007，68:2099-2106.

［7］Lin YT，Lo YK，Kuo HC，et al.Stroke registry in Kaohsinung Veterans General Hospital［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei)，2002，65:307-313.

［8］Huang YN，Cao S，Li SW，et al.Vascular lesions in Chinese patients with transient ischemic attacks［J］.Neurology，1997，48:5242-5245.

［9］陈康宁，迟路湘，丁 宇，等.数字减影全脑血管造影133例分析［J］.第三军医大学学报，2004，11(26):98

［10］李东波，田彦龙，宋冬雷，等.120例颅内外脑供血动脉严重狭窄或闭塞患者全脑血管造影分析［J］.国际脑血管病杂志，2009，17(2):98-103.

［11］Lee SJ，Cho SJ，Moon HS，et al.Combined extracranial and intracranial atherosclerosis in Korean patients［J］.Arch Neurol，2003，60:1561-1564.

［12］Suwanwela NC，Chutinetr A.Risk factors for atherosclerosis of cervicocerebral arteries:intracranial versus extracranial［J］.Neuroepidemiology，2003，22:37-40.

［13］Wong KS，Li H.Long-term mortality and recurrent stroke risk among Chinese stroke patients with predomint intracranial atherosclerosis［J］.Stroke，2003，34:2361-2366.

［14］Man KS，Fu YP，Chan YY，et al.Use of MRA to predict long-term outcomes of ischemic stroke patients with concurrent stenoses in Hong Kong［J］.Cerebrovasc Dis，2009，28:112-118.

［15］范常锋，黄一宁.2711例社区居民脑血管狭窄的流行病学调查［J］.中华老年心脑血管病杂志，2007，9:36-38.