低温等离子刀在声门型喉癌手术中的应用

毛承刚 万俐佳 周小淳 熊欣 佘腊枝

由于低温等离子刀手术目前已证实是治疗多种喉部良恶性疾病的理想手段之一。本文分析了近几年应用低温等离子刀治疗的56例声门型喉癌的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2004年5月～2007年8月我科应用低温等离子刀治疗的声门型喉癌患者56例，均为首诊的确诊病例，均为男性;年龄53～79岁，中位年龄63.0岁;左侧28例、右侧26例、双侧2例。临床表现为声嘶50例，咽部不适、咽部异物感3例，间断性呼吸困难2例，体格检查时偶然发现1例。根据2002年UICC的 TNM分期标准:T1aN0M0 52例、T1bN0M0 3例、T2N0M0 1例。术前均经电子喉镜检查发现喉部新生物，并经病理活组织检查证实为鳞状细胞癌。术前常规行喉部CT扫描和颈部彩超，了解病变范围及颈部淋巴结转移情况。

1.2 方法 采用低温等离子手术系统(Arthrocare公司，美国)及配套的Olympus多功能手术显微镜，Stroze系列支撑喉镜和喉显微外科器械。

手术采用经口气管插管全身麻醉，麻醉插管内径5.0～6.5 mm。插入支撑喉镜暴露声门，在手术显微镜下看清病灶范围。用低温等离子刀在距肿瘤外侧2.0～3.0 mm处切除肿瘤。通过冷冻检查外切缘组织证实结果阴性者结束手术;结果阳性者继续扩大切除至切缘阴性。支撑喉镜下低温等离子刀不能完成切除或切除不满意者可改行喉部分切除术。本组患者均在支撑喉镜下切除，无一例改为开放手术。所有病例均通过门诊复查，信访或电话随访。术后6个月内，每月复查1次;7～12个月内，每2个月复查1次;13～18个月内，每3个月复查1次;19～36个月内，每半年复查1次;以后每年复查1次。对未能按要求复查的病例，通过信访或电话随访。所有患者随访时间2年以上，其中随访3年以上45例、5年以上10例。

1.3 统计学处理 生存率统计采用Kaplan-Maier法统计。

2 结果

术后出现喉粘连 2例(1例为 T1aNONO，1例为T1bNONO)，表现为明显声音嘶哑，无呼吸困难。均在支撑喉镜下行声带粘连松解术，术后声嘶得到改善。其中1例在退出支撑喉镜时，发现左侧咽弓黏膜撕裂伤，局部缝合后愈合;1例患者1颗松动的牙齿脱落。其他病例术后声嘶都比较明显，但随着患侧声带的逐渐修复，发音逐渐得以修复，1年左右接近正常或轻度嘶哑。无一例出现呼吸困难，均不需做气管切开。无一例发生误吸。1例术后发生进食时轻度呛咳，未行特殊处理，自行代偿恢复。

术后1个月，50例声带肿瘤切除处伤口愈合，表面光滑;6例声带切除处有肉芽样组织生长。其中2例肉芽样组织粗糙，怀疑肿瘤复发，活组织检查证实1例为鳞状细胞癌，术前分期为T2，再次行垂直喉部分切除术，随访2年无瘤发生;另5例术后5～6个月，见肉芽逐渐缩小，最后消失。术后8个月，1例T1b期者复发，行喉全切除术，再次复发、死亡。术后13个月，1例T1a者复发，行支撑喉镜下低温等离子刀切除术，随访3年未见复发。3年和5年生存率分别为100.0%和95.5%。

3 讨论

等离子体手术系统相对于电外科器械或基于热切割的激光而言，能在较低的温度下(40～70℃)实现对软组织的切割、消融与止血［1］。另外，还具备如下特点:①等离子刀对于消融区附近的小血管予凝固和止血;②低温消除切割组织的精确度可达100 μm。等离子射频治疗技术是近几年国际上开展的新技术［2］。

本组资料显示，等离子射频消融手术中，出血量不多，视野清晰、无碳化;术后恢复快，无一例出现呼吸、吞咽困难及迟发性出血等并发症。等离子射频刀的前端可在较大范围内进行弯曲，变换角度切割前联合等部位的病变，未引起氧气燃烧及灼伤危险，可在高频正压通气下或经口插管静脉复合麻醉下完成手术［3］。但由于其刀头较大，直径约5.0 mm，在喉腔内操作不太方便，对安全界的确认比较困难，对操作技术的熟练程度要求较高。但是相比喉镜，操作空间还是比较宽敞的，相对声门操作空间也较大，一般不会遮挡术野。等离子射频的优点是设备价格较为便宜，便于推广。

根据我们的经验，支撑喉镜下等离子刀适合于Tis、T1a、部分T1b和部分T2声门型喉癌的切除。本组病例的治疗效果也提示，支撑喉镜下等离子刀切除T1、部分T2期声门型喉癌的效果是满意的。支撑喉镜下等离子刀喉癌切除术有以下几点较为重要:①术腔暴露要彻底。选用合适的支撑喉镜，尽可能暴露声带的肿瘤部位。插入支撑喉镜后，如果肿瘤外侧被室带或组织遮挡，可用手术显微钳将室带或组织向外侧牵拉，使肿瘤及周围组织得以清楚地暴露出来，这样可在明视下根据肿瘤切缘的要求切除肿瘤［4］。②手术切缘要及时送病理检查。肿瘤切除后，常规在第一切缘的外侧再切除1条黏膜和黏膜下组织，做切缘冷冻切片检查。如切片报告切缘为正常组织，提示肿瘤的切除范围已足够。相反，如冷冻切片报告切缘有肿瘤细胞或重度不典型增生，则应扩大切除范围，甚至改为开放手术［5］。③等离子刀切除喉癌由于工作温度低，切割深度可以精确控制，所以手术过程中对邻近正常组织的热损伤降低到最低程度。支撑喉镜下等离子刀喉癌切除术后的定期随访非常重要。通过电子喉镜和影像学检查能观察喉部的恢复情况。我们观察到，部分患者术后术腔有肉芽生长，需鉴别增生的组织是修复过程中的肉芽还是肿瘤复发。如检查发现喉部的增生组织粗糙，需及时取活组织检查，排除肿瘤复发。

低温等离子刀在50℃左右即可形成高效而精确的切割效果，远远低于传统电刀及激光刀的工作温度［6］。同时具有吸引和止血功能，在术中使用可以始终保持术野清晰、解剖层次分明、无炭化、无烟雾、无深部组织热损伤，愈合恢复快，不易发生感染、咽瘘等并发症，有其独特优点。本组有3例术后复发，1例是T2病例，肿瘤侵犯声门下区，手术中切除声门下不够和肿瘤周围的微小病灶转移可能是术后复发的原因。另外1例为T1b和1例T1a患者，可能与医师手术经验不足有关。CO2激光是目前临床上广泛接受并推广的手术方式，但是我们认为，支撑喉镜下等离子刀喉癌切除术因其独特的优点，可作为条件不甚具备的基层医院可选的一种治疗方法。

［1］Sinha UK，Gallagher LA.Effects of steel scalpel，ultrasonic scalpel，CO2laser，and monopolar and bipolar electrosurgery on wound healing in guinea pig oral mucosa［J］.Laryngoscope，2003，113(2):228-236.

［2］Timms MS，Bruce IA，Patel NK.Radiofrequency ablation(coblation):a promising new technique for laryngeal papillomata［J］.J Laryngol Otol，2007，121(1):28-30.

［3］Pradhan SA，Pai PS，Neeli SI，et a1.Transoral laser surgery for early glottic cancers［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129(6):623-625.

［4］杨怀安，马亮，郭星，等.支撑喉镜下激光声带切除术治疗早期声门型喉癌的远期疗效［J］.中国激光医学杂志，2007，16(1):50-53.

［5］周梁，吴海涛，黄维庭，等.CO2激光在声门型喉癌外科治疗中的应用［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(10):742-745.

［6］Smith TL，Smith JM.Electrosurgery in otolaryngology-head and neck surgery:principles，advances，and complications［J］.Laryngoscope，2001，111(5):769-780.