皮肤结核误诊1例

史琬明 张顺来 张万平

(青海省西宁市湟源县疾病预防控制中心 湟源 812100)

皮肤结核临床表现多样,不典型,易误诊。本例涂阴肺结核患者伴皮肤结核被长期误诊,提醒临床医生应提高对皮肤结核诊断的警惕和认识能力,重视对皮肤结节患者进行肺内、外结核病的检查。及早确诊,并联合、规律、适量的全程化疗,确保治愈。现将病例报告如下。

1 临床资料

患者,女性,35岁。3年来,双手皮肤多次反复出现红褐色丘疹,初起为疏散分布,针头至绿豆大的坚实结节,呈红色或紫色。结节中央可发生坏死,很快干涸结痂。痂去后可见溃疡,溃疡表面有脓性分泌物覆盖,有时结节也可不经坏死阶段而自行消失,不留痕迹,损害常成群分批发生,春秋季好发。曾多次在多家医院就诊,诊断为接触性皮炎、过敏性皮肤病等(具体叙述不清),使用过皮康王软膏、消炎药膏涂擦于患处,口服多种中、西药(药名不详),效果不佳,时好时坏。近期又因合并胸痛、咳嗽、咯痰,伴乏力、低热2个月余,于2008年6月再次到县人民医院就诊。放射学检查发现右肺阴影,经抗炎、对症治疗(用药不详)2周,效果不佳;再次摄片检查,右肺阴影无明显变化,以疑似肺结核转诊至我中心结防科。查体：体温37.9 ℃、脉搏 76次/min,呼吸 18次/min,血压100/70mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。双手掌皮肤可见数个米粒大小红褐色丘疹,并有散在点状溃疡多处,表面有稀薄脓液渗出。右肺呼吸音粗糙,可闻及干湿性啰音,X线胸片示右肺中叶斑片状阴影,密度不均,边缘模糊。血红蛋白115 g/L,红细胞4.6×1012/L,白细胞6.7×109/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.15,血小板150×109/L。血红细胞沉降率48mm/h,痰涂片检查3次阴性,皮肤溃疡表面分泌物涂片找到短棒状抗酸杆菌,结核菌素(PPD)试验阳性。皮肤病理报告：可见聚积成群的上皮样细胞和多个朗汉斯巨细胞,中心可有干酪样坏死,外围有淋巴细胞浸润。结合临床症状,经诊断小组讨论诊断为：①Ⅲ中/(-);②双手皮肤结核(考虑为丘疹坏死性),按初治涂阴及新发肺外结核治疗方案2H3R3Z3E3/4H3R3进行治疗。1个月后患者咳嗽消失,胸痛减轻、痰量减少,双手皮肤丘疹明显减少,溃疡部分愈合。2个月强化治疗期后除偶有胸痛,其他自觉症状消失,双手皮损完全愈合。按方案继续治疗4个月,摄片显示右肺中叶阴影明显吸收,密度增高,完成疗程停止治疗时双手皮肤正常。其后6个月、1年、2年随访,肺部及双手皮肤结核病均未复发。

2 讨论

(1)诊断与鉴别诊断：皮肤结核的发病率不高,并且皮肤结核临床表现多样、不典型,初诊时往往被忽视,致使患者极易被误诊为其他皮肤病[1]。本例患者在前期就诊阶段被误诊。在肺结核的诊治过程中通过病原学检查才得以确诊,因而作为临床医生应提高对皮肤结核诊断的警惕和认识能力,重视对皮肤结节患者进行肺内、外结核病的检查。结核分枝杆菌检查、PPD试验与病理组织学检查可协助诊断。需与寻常疣、疣状狼疮、慢性增殖性脓皮病、孢子丝菌病 、着色芽生菌病相鉴别。(2)感染途径：结核分枝杆菌进入途径可分外源性和内源性。外源性常为外伤后结核分枝杆菌进入皮肤或自体感染;内源性可能由于周边结核扩展引起,也可经血液循环、淋巴循环传播[2]。本例有肺结核病变,因此可能为内源性的血液循环途径感染,绝大多数皮肤结核病系由此途径感染。(3)皮肤结核病的产生与机体的一般抵抗力有关。营养不良、疲乏、不卫生等可使抵抗力降低而增加发病机率。本例患者因同时患有肺结核,机体抵抗力减弱而发病,因此,治疗本病要加强营养支持疗法。及时确诊且进行早期、联合、规律、适量的全程化疗,可提高本病治愈率,避免后遗症的发生。

[1]杨富增,段月庭,胡宾.皮肤结核病2例报告.中国实用乡村医生杂志,2006,13(1)：60.

[2]王端礼.皮肤结核及其他分枝杆菌感染.现代结核病学.北京：人民卫生出版社,2000：297-309.