胃癌术后早期并发重症急性胰腺炎6例临床分析

陈 晓 潘红英 陈玲红 (浙江丽水市中心医院 323000)

胃癌术后早期(2周内)并发重症急性胰腺炎(SAP)虽不多见，却因发病急、进展快且临床诊断困难，故后果严重，成为胃癌围术期死亡的主要原因之一[1]。现将我院1998年1月至2008年12月行胃癌手术后早期并发SAP 6例患者的临床资料，特别是临床监护情况进行回顾性分析。报道如下：

1 临床资料

6例中，男4例,女2例，年龄46～73岁。2例在术后36～48小时内确诊，4例在72小时后诊断。

1.2 临床观察

1.2.1 心血管系统 本组6例，均在术后3～8小时内无明显诱因下出现心率加快，其中2例出现室性过早搏动(早搏)，4例血压升高。中心静脉压波动在8.5～14cmH2O之间。上述患者均予毛花苷C、呋塞米(速尿)静脉注射及硝酸甘油、多巴酚丁胺微泵维持，但改善缓慢，2～3天后血压缓慢下降，心率波动在100～120次/分。2例患者在一过性血压升高6～8小时后，出现低血压休克，予多巴胺微泵维持，但效果欠佳。

1.2.2 呼吸系统 6例患者均在术后6～19小时出现呼吸加快，32～50次/分，呼吸费力。经皮血氧饱和度90%～95%，无咳嗽、咳痰。4例肺部可闻及哮鸣音及湿啰音，2例肺部听诊无异常。床边X线检查提示：早期未见异常，后期出现肺部感染灶。血气分析均提示：6例患者呈代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、进行性低氧血症。均采用无创呼吸机支持3天，其中3例好转，2例行鼻插管继续呼吸机支持，1例死亡。2～3天后患者咳嗽咳痰明显增多，痰液黏稠，不易咳出。

1.2.3 体温 术后当天体温正常，术后第1天体温波动在38.0～38.5℃，第2～3天均高达39℃以上。无引流管的3例患者术后10天内体温波动在38.0～39.0℃，留置引流管的3例患者，开放引流管后术后第4天体温波动在38.5℃以下，直到出现脾窝脓肿，体温再次升高。

1.2.4 腹部体征 术后3～5小时患者均诉腹痛，以切口和上腹痛明显，均误以为切口疼痛而多次予止痛药，但效果不佳。开始腹痛时腹软、有压痛、无反跳痛，逐渐腹肌稍紧、上腹部有弥漫性压痛、反跳痛，其中2例(2/6)叩诊有移动性浊音。无腹腔引流管的3例术后约20小时出现明显腹部膨隆，创口敷料有较多的黄色液体渗出，2例(2/3)因术中化疗回病房当天予以夹管，次日开放引流管，引流出淡血性和褐色液体50～300ml。6例患者均自觉腹胀，术后3～7天肛门排气。

1.2.5 意识 2例(2/6)患者在术后2～3天出现意识障碍、烦躁不安、多语，后嗜睡。

1.2.6 实验室检查 术后24～32小时，血常规检查：白细胞明显升高。电解质：血钾基本正常；血钠129～133mmol/L；血钙5例正常，1例偏低。肝功能：3例患者术后第二天血清总蛋白、白蛋白即出现明显下降。淀粉酶：术后36～52小时4例患者血清淀粉酶升高，为310～3200U/L；腹腔引流液淀粉酶含量异常增高（>5000U/L）；另2例未查淀粉酶。

1.2.7 影像学检查 腹部超声检查6例，4例(4/6)发现腹腔积液、胀气，胰腺探查不清。腹部增强CT检查3例，均显示胰腺肿胀，边界模糊，胰腺实质内密度不均，胰腺小斑片状坏死，以胰头、胰体为主，胰周间隙有大量液体积聚，双侧肾前筋膜增厚。

1.2.8 其他并发症的情况 ①胸腔积液。术后2～5天，6例均出现呼吸加快、一侧或双侧呼吸音偏低，体温高。B超检查提示：胸腔积液。均经穿刺或胸腔引流后好转。②膈下脓肿。术后5～7天，患者出现高热、乏力、心率加快、血白细胞明显升高或居高不下、上腹痛(在深呼吸和转动体位时加重)、肺底部呼吸音减弱或消失。③脾窝积液、脓肿。5例(5/6)在术后10天左右体温进一步升高，其中2例有畏寒，患者精神疲惫，腹部有压痛、反跳痛。B超检查发现脾窝积液、脓肿。④肠瘘。1例患者术后3周持续高热，换药时发现创口处有食物残渣，造影检查发现结肠瘘。

1.3 并发症及预后 6例患者术后当天出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)症状；1例出现肠瘘；6例均出现腹腔感染。2例因多脏器功能衰竭分别于术后第3天和第12天死亡。

2 讨论

重症急性胰腺炎是胃癌术后较为少见的一种并发症，来势凶猛，预后多不良，如果处理不及时或处置不当，常危及生命。本组6例中有2例死亡。

胃癌根治术的切除范围较大，术后并发症较多，创伤大，反应重，患者多使用镇痛泵止痛；并发急性胰腺炎时，腹痛症状易被掩盖，这就需要临床医生增加对本病临床特点的认识，争取早期识别，及时处理。本组6例患者的共同临床特点是：①切口和腹部疼痛明显，一般的镇痛手段效果不佳，有压痛、反跳痛和腹胀；②术后当天无明显诱因出现心动过速、血压明显升高、常规治疗疗效不佳；③术后24～32小时白细胞计数和中性粒细胞明显升高；④均在术后6～19小时出现呼吸加快、呼吸费力。胃癌根治术后，如患者有以上表现，应考虑并发SAP的可能，及时进行血淀粉酶、B超等检查，以明确诊断。另外，患者如体温居高不下，均表示局部有感染，首先表现为大量胸腔积液，经穿刺或胸腔引流后体温有下降。体温再度升高，B超检查提示为膈下脓肿或脾窝积液。因此，一旦持续高热或体温正常后又升高，应认真及时行B超检查胸腔、膈下和脾窝，保持引流通畅。

[1]陈明敏，朱正纲，燕敏，等.胃癌术后早期并发重症急性胰腺炎的原因及其诊治[J].上海交通大学学报:医学版，2007，27（5）:566.

[2]李胜文，胡汉华，樊立.胃癌术后并发重症急性胰腺炎的诊疗经验[J].中国普通外科杂志，2003，12（2）:159.