美国对精神病患者预先指示权的立法保障综述

张 博

(山东大学法学院，济南250100)

一、预先指示权的定义及立法意义

预先指示权，是指具有决定能力的患者有权对其之后在丧失医疗决定能力期间所接受的医疗服务做出安排或指示。预先指示主要包括以下三种:指示型指示、代理型指示、混合型指示。下文主要以指示型指示为例，对该权利的立法问题展开分析。所谓指示型指示，是指对患者所作出的，在其未来丧失行为能力期间所欲接受或拒绝治疗的意思表示以文书形式予以记载，并依据该事先选择对患者进行治疗或不予治疗。此类型最能反映出患者本人的意愿。患者有权对其之后接受的治疗做出选择，无疑对其疾病的治疗具有重要的意义。首先，对于之前有过治疗经历的精神病患者来说，对自己之后是否住院及如何治疗，能够提前予以安排，可使其避免再次遭受之前所受的痛苦。例如，之前有过住院经历并在内心留下阴影的患者，可以预先对自己之后是否住院作出决定，以使自己不至于再次出现由住院所引起的恐惧、不安、忧虑的心理。再比如，对电击疗法有过“深刻印象”的患者，可通过预先指示对该治疗措施予以拒绝，令自己不会再承受之前所受过的痛苦。其次，能够使精神病患者抵制不必要的服药行为。众所周知，药物治疗无疑为目前治疗精神疾病的首选方法。［1］研究表明，尽管抗精神病药物对于患者的病情康复效果不是十分明显，但其能有效地控制精神病患者病发时所出现的失控行为，并且还能极大的缩短患者的住院期限。［2］因而，其往往被医生作为控制患者行为的重要手段。然而，抗精神病药物所产生的毒副作用会对患者的身体健康构成严重伤害。具体来说，患者在服用后，通常会有口干、心率加快、皮肤糜烂、排尿困难等不良反应，并且如果长期服用，还会导致大脑反应迟钝、学习能力下降等结果。另外，医生的用药不当，或是出于非治疗目的，如惩罚患者等滥用药行为，无疑将使患者的身体健康面临更大的威胁。所以，预先指示在一定程度上也可阻止医生不必要的用药行为。再次，患者能够以自身情况对之后的治疗进行选择，有助于其维护自己其他权益。例如，患者为宗教人士，有不接受输血的信仰，为使自己的宗教习惯不受他人干涉，其可通过预先指示表明，之后只接受无输血性治疗。最后，预先指示的形成本身，有利于加强医生与患者间的相互合作。一方面，医生的参与，使其能了解每位患者的不同情况，在患者丧失行为能力或表达能力时，医生可通过患者所做出的指示，获得患者此时所不能表达出的个人信息。而在患者做出预先指示时，患者所提供的医疗信息，也使医生有机会根据该患者的状况，结合患者的个人意愿，为其制定并提供系统、长期的医疗救治方案。另一方面，对患者决定权的尊重，能够消除患者对治疗所持有的抵制、排斥情绪，从而使其能够积极配合治疗。因为患者能够对治疗措施进行预先选择，其往往也会乐意去遵守自己所选择的治疗方案，而这无疑将增大治疗成功的可能性。［3］

二、美国关于精神病患者预先指示权的立法综述

(一)美国成文法及判例法对精神病患者预先指示权的认同

预先指示权在美国被视为患者的一项基本权利，为使患者的该项权利得到保障，不管是成文法还是判例法对其均有所规定。

1．成文法规定

为使精神病患者切实享有预先指示权，对其予以立法保障至关重要。美国诸多地区分别制定法规，允许患者对之后如何治疗作出指示。尽管患者提前作出的治疗决定在美国大部分地区，早已得到了司法的认同，但预先指示在精神医疗领域的适用，直到最近才引起人们的关注。在1991年到2006年期间，美国已有27个州先后对精神病患者的预先指示权进行立法规范。［4］下面仅以佛罗里达州为例。首先，佛州制定的预先指示法案中规定，患者有权指示他人，在其丧失行为能力期间，替其做出医疗决定。［5］并且医疗机构应为每位患者提供关于如何具体行使该权利所需的相关信息。如果以执行或是修改预先指示作为接治条件的，该机构将会受到处罚，甚至被剥夺执业许可。其次，在佛州精神卫生法案中规定，在精神病患者住院或者接受治疗之前，应取得患者的同意。［6］并且，对于自愿入院的患者，如果其拒绝入院，或是改变住院主意的，除非其符合非自愿入院标准，医疗机构应在三日里允许患者离院。［7］而如果被拒绝的治疗措施被认为对患者的顺利康复“十分重要”，医院负责人应当举行听证会，以决定患者是否能够为其自己做出合理选择;是否构成医院可违背其意愿的紧急情形。另外，佛州还规定，关于电击疗法及手术治疗，在适用之前必须取得患者或是其监护人的同意，［8］不存有紧急治疗等强行适用情形。也就是说，患者或监护人所作出的关于电击疗法及手术治疗的拒绝具有绝对效力。而除佛州之外，华盛顿、马里兰、新泽西等州对于精神病患者的预先指示权也均有所规定。

2．判例法规定

除立法明文规定之外，在司法实践中，法院应保障精神病患者的预先指示权具体执行。美国联邦法院曾暗示，当对治疗做出决定时，法官应考虑患者之前所作出的指示。在Cruzan v．Director，Missouri Department of Health 一案中，治疗拒绝权第一次得到联邦法院的认可。［9］该案中，年轻女子Cruzan因遭遇车祸而变成植物人，不得不依靠喂食及呼吸导管来维持生命。Cruzan的家人认为，Cruzan已不可能恢复意识，如果其具有行为能力，其也会拒绝该维生方式。因此，希望停止Cruzan的维生系统。而医疗机构对Cruzan家人的请求予以拒绝。医院声称，除家属们所假定的——患者如果此时精神正常也会做出该选择之外，还应有更多应停止救治的可信依据。法院对于该观点表示赞成，并认为，拒绝继续治疗的决定应来源于患者本人的意愿，而非其家人的猜测。这就意味着，患者有机会对未来所接受的医疗服务，表达自己的意愿。同样，也意味着，患有精神疾病的人对之后，在其丧失行为能力期间所欲接受的治疗措施，有权提前作出安排。尽管联邦法院并没有直接指出精神病患者所应享有的预先指示权，但该权利在地方法院已得到肯定。如在纽约州，一位病情严重的非自愿入院患者，改变了其之前所做出的同意接受电休克疗法的决定。患者声称，自己收回之前所做出的同意决定，并拒绝接受任何与该治疗措施有关的医疗服务。法院认为，患者所在的医疗机构无权违背患者所作出的书面指示，而对其实施电休克治疗。并解释道，精神病人同样应享有选择治疗服务的权利。［10］至此，即使是非自愿入院患者也有权通过预先安排或是书面指示等方式，对其之后接受的治疗予以控制。

(二)预先指示权适用过程中的具体规定

由上可知，患者享有预先指示权，对其具有重要意义。预先指示权被视为个人应对突发性精神疾病的一项重要权利。但至于如何对其进行具体规定，则还需对诸多方面进行慎重考虑。对此，美国部分地区所作出的规定已趋于完善，现将从六个方面分别予以简介。

1．患者行使权利能力的确定

由于精神病患者往往会受疾病影响而丧失意识，对所掌握的信息不能够作出合理的判断，因此，在具体执行指示过程中，人们会认为精神病人对所接受的治疗措施缺乏进行合理选择的能力，而否认精神病人的指示。甚至精神科医生在确定指示的确反映患者在精神正常时的真实意愿之前，其也不愿意遵从该医疗指示。为解决该问题，美国部分地区要求，在患者作出精神医疗指示时，指示中必须要有至少一名在场见证人的签名，即以第三人见证的方式来证实指示人此时的意识正常，且意思表示不受其他不当因素的影响。例如:新泽西州就规定，指示人作出指示时，应当有至少一名成年证人予以见证，确定指示人此时精神正常，且意思自由不受威胁及不当影响。［11］而路易斯安那州则要求患者在作出书面指示时，需由精神科医生对其当时的精神状况进行检查，以证实该患者具备作出决定的能力。［12］

2．指示生效时间的确定

对于预先指示何时生效，无疑关涉到何时对患者实施其所选择的救治措施。因此，为能够及时的依据指示对患者实施救治，首先应弄清楚指示究竟何时才具有效力。是以法院所作出的对患者无行为能力的认定为始点?还是应以患者失去治疗决定能力为准?具体分析，如果以法院的认定为准，显然患者将不能依据指示及时获得治疗，或是入住其选择的医疗机构。因为对于许多精神病患者来说，当出现紧急情况时，其虽具有法律上所肯定的行为能力，但因受疾病影响此时对于是否接受治疗已不能做出合理决定。［13］而又因尚不符合强制入院标准，致使患者也就不能依自己之前的指示及时地得到救治。可见，与法院认定相比，以患者失去治疗决定能力作为指示生效的时间，无疑更加科学。因为一旦确定患者失去决定能力，便可立即依据指示对其治疗或采取其他措施。而部分州也作出如此规定，如夏威夷州就规定，当患者丧失能力时，其所作出的指示将开始生效。而该“能力”被定义为，对选择的医疗措施、其他推荐治疗方法将会产生的疗效、风险的认知，及能够依据信息作出精神医疗决定。［14］另外，一些地区更是采用以患者自己决定何时失去能力的方式，作为指示生效的标准。如，华盛顿州及宾夕法尼亚州就规定，指示何时生效可由作出者自己决定。［15］也就是说，患者可设定特定情形，如以其所经历过的病发前的预兆或症状，作为指示生效的条件。这将使患者根据自身的需求设定生效条件，在其丧失能力之时，及时获得自己所选择的救助措施。

3．患者行为能力的确定标准

如上所述，由法院来确定患者的能力有无，不能使患者在丧失决定能力时立即获得救治。另外，法院处理程序的公共性，也可能导致患者在社会中的声誉受到一定的负面影响。因此，患者是否丧失决定能力，应由医疗服务提供者来判断。在美国多数地区，该鉴定任务也的确是由救治人员所承担，并且有的地区还规定结论要由两名治疗人员所作出。［16］然而，医生如何才能准确的判断患者是否已丧失决定能力，目前还是一个很难回答的问题。毕竟现在还没有一套统一、科学的判断标准。［17］由上可知，如果患者在指示中将自己出现的特殊行为，或是前期症状，作为丧失决定能力的开始，医生只要对患者的状况进行针对性的检查，便可确定;但如果患者没有做出该种特殊指示的，医生在进行检查时，则需对患者的能力进行综合考虑。美国马萨诸塞大学医学院Paul S．Appelbaum教授和Thomas Grisso教授认为，医生在对患者能力进行评估时，应考虑患者是否能进行治疗选择;对所告知的信息能否清楚、明白;对此时自己的状况及所会造成的后果能否认识;能否均衡考虑治疗决定可能产生的好处与潜在的危险。［18］而该判断标准同样被规定在新墨西哥州章程中。该章程规定，两名医务人员应将对患者上述能力的确认结果，详细记载于患者丧失决定能力的证明当中。［19］

4．指示的撤销

之前所作指示能否撤销，无疑关系着患者切身利益。因为患者在病危之际，自己的意愿也可能发生改变，如选择接受治疗，或是拒绝某些具有侵入性的治疗措施。指示的撤销在美国一些地区是被允许的，但患者在变动之前，必须获得医生或法院对其具有决定能力或行为能力的肯定。［20］而有的州则允许患者在任何时候都可对指示做出变动，并不考虑指示人此时的精神状况。如，肯塔基州就规定，当患者有以下行为时，之前的精神医疗指示将被视为撤销:(1)患者以书面或口头形式表示，其希望对指示做出变动;(2)患者销毁其之前所作出的指示。［21］另外，部分地区采取更为灵活的方式，即允许由指示人决定指示是否可以撤销。如，在亚利桑那州，预先指示虽被允许在任何时候都可撤销，但如果患者在指示中对是否改动做出限制的，则应尊重患者的自主权。［22］同样，新泽西州规定，患者有权选择做出非撤销性指示，而如果其对此并无表示的，则指示被推定为可撤销。［23］而华盛顿州则规定，患者在其具有决定能力期间，有权对指示做出撤销表示，而在其丧失能力期间，除非其之前在指示中做出能够随时撤销的表述，否则其将无撤销权。［24］具体分析，不考虑患者的精神状况，使指示随时能够撤销，显然不能够有效的维护患者的权益。因为，患者之后或许会受疾病影响而违背之前其所作出的对自己有利的决定。而如亚利桑那州与新泽西州等地区所采用的较为灵活的模式，无疑能赋予个人更多的自主权，使患者能根据自己的特殊需求来决定之后指示是否可以撤销。

5．指示的内容

指示的内容无疑会涉及到患者对治疗措施的选择。从判例中可以看出，精神病患者的拒绝治疗权早已得到了司法的认可。如在Mills v．Rogers案中，联邦法院认为，非自愿入院患者仍然享有拒绝服用抗精神病药物的宪法性权力。［25］至于患者能否提前作出拒绝决定，立法上则显得极为谨慎，毕竟在一些情形下，特定的救治措施对患者病情的控制，甚至是挽救其生命都是必要且有效的。而对于患者能否对接受附有侵入性的治疗进行预先选择，也是只有少数地区做出特别授权——患者可在指示中对具有侵入性治疗的适用做出预先指示。如，北卡罗来纳州章程中规定，行为人有权接受或拒绝精神医疗服务，该服务包括精神用药的使用、电休克疗法的使用及住院治疗。［26］同时，患者在指示中对医疗服务所做出的选择具有同样的决定效力。然而，多数地区则在章程中只原则性的规定，指示人有权在指示中做出同意或拒绝精神医疗服务的指示。［27］但显然，为使患者能够对其之后所接受的治疗施以有效的控制，应当避免使其指示受到过多限制。即只要患者对用药、住院等医疗措施做出合法选择，其自主权就应受到法律的保障。另外，个别地区还规定，患者也可在指示中做出放弃之后行使拒绝治疗权的决定。［28］

6．指示效力的限制

必须承认，患者的预先选择即使合法，也并非就具有绝对的效力。在特定情况下，即当患者的自主权与政府所保护的利益相冲突时，其所作出的预先指示的效力会受到一定程度的限制。一般来说，法院基于以下原因，会对患者的指示予以一定的效力限制:(1)挽救生命;(2)对无辜第三人利益的保护;(3)阻止试图自杀行为;(4)需遵守医疗领域伦理道德。［29］并且法院有时会考虑患者的拒绝治疗决定对第三人所会产生的影响。如在Wons v．Public Health Trust of Dade County案中，法院发现患者家中还有两名未成年儿童，因此有必要考虑，该拒绝治疗对儿童的利益所会带来的影响。但由于其他家庭成员已表示乐意替患者照顾其孩子，法院最终认为患者的宪法性权利不应因该事由而受到限制。［30］另外，国家监护权也会被作为违背患者意愿，对其进行治疗的理由。［31］所谓国家监护权，是指政府可以对不能照顾自己的人实行监管。［32］但由其定义可知，只有当行为人失去行为能力不能做出决定时，政府才能以维护患者利益为目的，替其作出医疗选择。而对于患者在意识正常，即具有决定能力期间，所作出的意思表示，自然不应以该理论为由予以干涉。

结语

毫无疑问，有关精神医疗预先指示的问题，在美国已越来越受到人们的关注，其立法规定也将逐渐趋于完善。反观我国，尽管有关数据显示，目前已有1亿多人正忍受着不同程度的精神疾病，但我国尚无制定统一的精神卫生法，致使患者的治疗自主权往往受到人们的忽视。实践中，患者就是当场对治疗表示拒绝，其意思表示也会缺乏法律的支持，更不用说其还可预先对治疗作出何种指示。因此，为使患者能够对疾病治疗予以控制，使其得到更有效的治疗，我国应借鉴美国在该方面的立法经验，在即将出台的精神卫生法中对患者的预先指示权做出明确规定。

［1］Dennis E C．The Right to“Just Say No”:A History and A-nalysis of the Right to Refuse Antipsychotic Drugs［J］．LA．L．REV，1992，53:283 －285．

［2］Brakel Davis，supra note 44，at 449 － 50;Brooks，supra note 59，at 248;Cichon，supra note 2，at 292 －93．

［3］Donald Meichenbaum，Dennis C T．Facilitating Treatment Adherence:A Practitioner’s Guidebook［M］．1987:63，71 －76，84 －85．

［4］Breanne M S．The Choice to Limit Choice:Using Psychiatruc Advance Directives to Manage the Effects of Mental Illness and Support Self－ responsibility［J］．University of Michigan Journal of Law Reform，Winter 401(2007)．

［5］See F la ．S tat．s 765．202．(1993)．

［6］See F la ．S tat．s 394．459(3)(a)(1993)．

［7］See Id．s 394．459(3)(a)．

［8］See Id．s 458．325(1)．

［9］Cruzan v．Dir．，Mo．Dep’t of Health，497 U．S．261，278(1990)

［10］In re Rosa M．，597 N．Y．S．2d 544(Sup．Ct．1991)

［11］New Jersey Statutes Annotated．26:2H －105．

［12］La．Rev．Stat．Ann．§ 28:224(2001)．

［13］La Fond ＆ Srebnik，supra note 2，at 539．

［14］Haw．Rev．Stat．§ § 327G －2，－5(2004)．

［15］20 Pa．Stat．Ann．§ 5824(a)(2)(West 2005);Wash．Rev．Code § 71．32．060(3)(2003)．

［16］Haw．Rev．Stat．§ 327G － 7(d)(2004);Idaho Code Ann．§ 66 － 601(4)(1998);755 Ill．Comp．Stat．43/5(5)(1995);La．Rev．Stat．Ann．§ 28:226(A)(2001);Or．Rev．Stat．§ 127．700(5)(1993);Utah Code Ann．§62A－15－1001(3)(1996)

［17］Srebnik ＆ Brodoff，supra note 29，at 257．

［18］Paul S．Appelbaum ＆ Thomas Grisso，Assessing Patients’Capacities to Consent to Treatment，319 New Eng．J．Med．1635，1635－36(1988)

［19］N．M．Stat．§ 24－7B －5(F－G)(West 2006)．

［20］Idaho Code Ann．§ 66 － 602(1998);755 Ill．Comp．Stat．43/50(1995);Me．Rev．Stat．Ann．tit．34 － B， §11001(12)(1993);Mont．Code Ann．§ 53－21－ 153(4)(2001);N．C．Gen．Stat．§ 122C －74(j)(1997)．

［21］Ky．Rev．Stat．Ann．§ 202A．428(LexisNexis 2003)．

［22］Ariz．Rev．Stat．§ 36 －3285(LexisNexis 1999)．

［23］N．J．Stat．Ann．§ 26:2H －106(b)(West 2005)．

［24］Wash．Rev．Code § 71．32．080(1)(2003)．

［25］457 U．S．291(1982)．

［26］N．C．Gen．Stat．§ 122C －73(c1)(1997)．

［27］Idaho Code Ann．§ 66 － 602(1998);755 Ill．Comp．Stat．43/10(1995);Minn．Stat．§ 253B．03(6)(d)(1991);N．C．Gen．Stat．§ § 122C － 73(a)，(b)(1997)．

［28］See Mental Health Advance Directives，supra note 3，§5．

［29］362 So．2d 162(Fla．4th DCA 1978)．

［30］Wons，541 So．2d at 97．

［31］Addington v．Texas，441 U．S．418，426 －27(1979);O’Connor v．Donaldson，422 U．S．563，583 －84(1975)．

［32］see Perlin 1，supra note 1，§ 2A －4．6．