乳腺癌保乳手术治疗26例临床分析

朱卫民，　李婧婧

乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，严重危害广大妇女的身心健康。随着对乳腺癌生物学特性的认识，以及越来越多的患者追求高质量的生活，治疗模式已发生了根本性的转变[1-2]。同时，乳腺癌的早期诊断、放疗、化疗等技术不断成熟，使国内开展的乳腺癌保乳手术不断增多。我们自2005年1月—2010年6月对26例早期乳腺癌患者实施了保乳手术治疗，取得了满意疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组26例患者均为女性，年龄29～58岁，平均年龄36岁。绝经前患者18例，绝经后8例。术前均行乳腺红外线扫描和X线钼靶检查，所有患者均以单侧单发乳房无痛性肿块为首发症状，肿瘤与乳晕的距离在3.0～5.0 cm不等，肿瘤直径最小的为0.5 cm，最大的是3.0 cm。体表及腋下均未触及肿大的淋巴结，乳房均丰满。术前医患沟通，患者及其家属强烈要求保乳。临床按照国际抗癌协会TNM分期法分期：0期3例，Ⅰ期16例，ⅡA期7例。26例患者均经病理确诊为乳腺癌，病理类型包括浸润型导管腺癌、浸润性小叶癌、乳头状癌、髓样癌、原位癌、黏液癌，其中浸润型导管腺癌20例，浸润性小叶癌2例，其余类型各1例。术前未行放疗和化疗。

1.2　手术方法

1.2.1切口选择肿瘤位于乳房上部者选与乳晕平行的弧形切口，肿瘤位于乳房下半部者则选择以乳头为中心的放射状切口。外上象限采用一个切口，其余部位选双切口，腋窝淋巴结清扫取平行于腋褶线的斜切口[3]，长约5～6 cm。

1.2.2切除范围采用局部扩大切除术，切开皮肤，保留部分皮下脂肪，切除肿块及肿块周围约0.5～1.0 cm的正常组织。将切下标本的上、下、内、外以缝线标记后送冰冻活检，如有癌残留则继续向外扩大切除1.0 cm，再次送检，如切缘再次阳性则改行改良根治术。残腔充分止血，允许少量渗血，自然充填创腔，创腔不做缝合，不放置引流。皮肤对合选皮内缝合法，清扫腋窝淋巴结以Ⅰ、Ⅱ级淋巴结清扫为标准处理方法。

1.3　术后化疗

术后10～14 d开始进行6个疗程的CEF方案化疗(CTX 600 mg/m2, EPI 40 mg/m2,5-FU 500 mg/m2)。

1.4　放疗

化疗结束后开始放疗。放疗部位：肿瘤位于外侧象限而腋窝淋巴结无转移者，只作瘤床放疗；肿瘤位于内侧象限而腋窝淋巴结无转移者，放疗瘤床和内乳区；对于腋窝淋巴结有转移者，放疗瘤床、患侧内乳区及锁骨上下区。放疗剂量：45～50 Gy/5周，瘤床部位根据肿瘤大小补充照射10 Gy。

1.5　内分泌治疗

雌激素受体阳性患者于术后1周开始服用他莫昔芬，2次/d，每次10 mg，共5年。

2　结果

26例患者均顺利完成手术，术后均未发生切口感染、皮下积液和皮肤坏死等并发症，如期进行化疗、放疗和内分泌治疗。26例均获随访，随访时间6～60个月。其中1例患者于术后第15个月出现局部复发，其余均没有出现复发和远处转移。术后患者对美容效果的评价分为优良、一般和较差三个等级，分别为18例、6例和2例。患者对保留乳房的美容效果满意率为92.31%。

3　讨论

近年来，乳腺癌治疗的基本概念已发生了很大的变化，认识到局部过多而广泛的切除对患者生存率并无明显改善，相反会带来更多的并发症和不良后果，如患侧肢体活动受限，乳房切除后对患者心理、性格、夫妻关系等的影响等。对早期乳腺癌实施保乳手术已被越来越多的医者和患者所接受。我们体会要取得良好预后须做到以下几点。

3.1　严格掌握保乳术适应证

本组26例均符合保乳术的适应证：(1)临床Ⅰ、Ⅱ期，肿瘤最大直径<3 cm，无明显腋淋巴结转移。(2)患者保乳愿望强烈。(3)肿瘤位于乳腺上、外、下象限，距乳晕3 cm以上。(4)肿瘤扩大切除切缘阴性。对于年龄<35岁的年轻患者一般认为有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，被列为相对禁忌证。但本组有8例患者年龄<35岁，随访至今原乳房手术切口及其周围皮肤以及对侧乳房未见转移结节，双侧腋下、锁骨上和颈部未见肿大淋巴结；每半年测定肿瘤标志物CA153、CEA、CA125，未见明显增高；胸片及上腹部B超检查均未见转移灶。

3.2　保证安全的切缘

局部切除时包括一定范围的正常组织又不至于影响乳房外形是手术的关键。我们的切口设计：原发灶在乳头上方者取弧形或横向切口，位于乳头下方者取放射状或弧形切口，一般不需要切除皮肤。肿块位于外上象限者局部切除与腋窝淋巴结清扫采用一个切口。切除范围包括原发肿瘤及周围约0.5～1.0 cm的乳腺组织，活检残腔以及活检切口皮肤瘢痕应包括在切除范围内。术中对肿瘤的上下内外等处切缘进行标记并冰冻切片检查，术后再石蜡病理切片核实。若术中或术后病理报告切缘阳性，则再次扩大切除以保证切缘阴性。Fedorcik等[4]研究100例保乳手术切除标本，确保每例外科切缘与肿瘤之间的距离都在0.5 cm以上，经过中位4年2个月随访，无1例复发。本组1例复发可能原因是瘤体与皮下脂肪的距离短，肿瘤沿导管方向扩展所致。

3.3　腋淋巴结的清扫

取平行于腋褶线的斜形或弧形切口，位于胸大肌外缘至背阔肌前缘之间，清扫Ⅰ、Ⅱ水平的腋淋巴结，并应放置负压引流。临床腋淋巴结阴性患者可用前哨淋巴结活检取代腋淋巴结清扫。本文有15例临床腋淋巴结阴性，术中活检前哨淋巴结，结果也为阴性，效果满意。

3.4　及时完成术后治疗

综合治疗是保乳手术的安全保证。术后放疗的目的在于照射淋巴引流区，控制或消灭可能存在而未被清除的转移灶或照射手术野以期消灭可能残留的癌细胞，防止或延缓局部复发。本组病例均予以剂量为45～50 Gy/5周的放疗，在瘤床部位根据肿瘤大小补充照射了10 Gy。化疗能达到杀灭亚临床转移灶的目的，应早期、联合用药，我们采用CEF方案。对激素受体阳性者尽早行内分泌治疗，我们给绝经前患者服用他莫昔芬，绝经后患者可选用芳香化酶抑制剂，要求连续服用5年。本组26例术后均完成了化疗，5例患者仍在继续内分泌治疗阶段。

3.5　坚持随访

保乳手术后的随访十分重要，可以早期发现复发病灶，若及时治疗仍可收到良好效果。本组1例术后复发，再行改良根治术，辅以综合治疗，目前未发现转移。鉴于我国女性乳房中乳腺组织较致密的特点，我们认为保乳术后宜每3～4个月做1次临床查体和超声检查，而乳腺X线检查至少应该在术后1年开始，过早的X线检查常常与乳房内的瘢痕影像不易鉴别。

总之，早期乳腺癌行保乳手术治疗，术后辅以放疗和化疗以及内分泌治疗，可以达到与改良根治术相同的治疗效果，患者生活质量大大提高。随着我国科普宣传、乳腺筛查及医学影像技术的进步，早期病例逐渐增多，保乳治疗必将在中国得到推广和普及。

参考文献：

[1]Morrow M.Breast conserving therapy:who and why？[J].J Surg Oncol,2003,84(2):55-56.

[2]Jatoi l,Proschan MA.Randomized trials of breast-conserving therapy versus mastectomy for primary breast cancer:a pooled analysis of updated results[J].Am J Clin Oncol,2005,28(3):289-294.

[3]王加林.乳腺癌保乳手术治疗的临床探讨[J].中国现代药物应用,2009,3(19):52.

[4]Fedorcik GG, Sachs R, Goldfarb MA.Oncologic and aesthetic results following breast-conserving therapy with 0.5 cm margins in 100 consecutive patients[J]. Breast J, 2006, 12(3):208-211.