胆囊巨大黏液囊肿并胆囊结石1例

仇晓杰

1临床资料

患者女性，67岁。因右上腹渐增性包块6年，上腹胀痛4月余入院。查体:一般情况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大;右上腹膨隆，可触及包块，大小约13 cm×13 cm×10 cm，表面光滑，质韧，可活动，轻触痛，肝脾未及，移动性浊音阴性。彩超提示:右上腹不规则囊性回声包块，胆囊大小5.3 cm ×3.2 cm，壁厚毛糙，充满结石，胆总管内径0.6 cm，未探及异常。CT检查示:右上腹类圆形囊性占位，约14 cm×14 cm×12 cm，壁厚光滑，无分隔，平扫CT值约18HU，胆囊多发结石，未见肿大淋巴结，肝胰未见明显异常(见图1、图2)。实验室检查:血常规及生化检查正常;肿瘤标记物:CEA 1.1 μg/L，AFP 1.5 μg/L，CA19 － 9 20 μg/L。术前诊断:右上腹囊性包块，结石性胆囊炎。

图1 术前CT检查见胆囊多发结石紧贴囊肿

图2 术前CT检查见囊肿壁厚、光滑，无分隔

入院后3天，在全麻+硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中见:囊肿呈类圆形，灰白色，表面光滑，质韧，壁厚。离断表面粘连的大网膜，探查囊肿比邻右肝下缘、胃、十二指肠及右肾前筋膜与之呈疏松粘连，游离后见囊肿前内侧部与胆囊底呈广基相连，无间隙分离。术中证实囊肿来源于胆囊。切开胆囊浆肌层，紧贴黏膜层解剖，见囊肿胆囊面为胆囊黏膜层构成，剖开胆囊沿囊肿切除部分胆囊黏膜层，完整移出囊性包块。扩大胆囊切口，见腔内充满大小不一黄褐色干燥结石，已无胆汁贮存，取尽结石，继续探查，见胆囊管已粘连闭锁，胆总管无结石及扩张，切除大部分胆囊壁，残余部分黏膜层予以电灼，冲洗腹腔，放置腹腔引流，关腹。解剖囊肿，见内容物为暗黄色黏液，内壁除见少许凹陷分布外，大部分光滑。病理报告:黏液性瘤，黏膜增生，局部上皮呈轻度异型性，并有淋巴细胞、单核细胞浸润。患者术后恢复良好，痊愈出院。

2 讨论

黏液性囊肿并非实性肿瘤，而是一种滞留性囊肿，此患者术前影像学检查提示囊肿与胆囊关系密切，但忽视了胆囊囊肿的可能。其病理变化可能是胆囊内结石长期慢性刺激及嵌顿、阻塞，使部分胆囊腔及胆囊管粘连、闭锁(其内包裹结石)，又因胆囊黏膜细胞有浓缩、吸收和分泌功能［1］，胆囊腔内胆汁中的胆色素被吸收，在慢性炎症的环境下，胆囊黏膜细胞增生，不断分泌黏液于腔内积聚形成囊肿，又因囊肿内分泌物不能排出，加重了囊壁的慢性炎症反应，使囊壁出现炎性细胞浸润。

胆囊黏液囊肿临床报道少。有学者认为［2］:从黏膜上皮-异型性-不典型增生-癌变，结石是这一损害的使动因素。到目前为止，无论是临床报道还是实验研究，均显示胆囊黏膜与肌层增生为主的胆囊慢性增生性疾病具有癌变倾向［3］，可视为胆囊癌癌前病变。回顾此病例，术前要反复阅片，认真讨论，力争术前明确病变起源，术中应遵循无瘤原则，快速冰冻切片，警惕恶变可能。

［1］黄志强，黄志强胆道外科手术学［M］.2版.北京:人民军医出版社，2010:63.

［2］赵刚，吴志勇.胆囊癌癌前病变的新认识与处理原则［J］.中国实用外科杂志，2011，31(3):198-202.

［3］全志伟.胆囊癌诊治中几个值得关注的问题［J］.中国实用外科杂志，2011，31(3):189-191.