腹腔镜下结直肠手术的操作策略——附58例分析

殷　骏，　毛忠琦，　徐　露，　周晓俊

自1990年6月Jacobs等[1]施行首例腹腔镜结直肠手术成功以来，腹腔镜下结直肠手术由于创伤小、恢复快、并发症少和疗效好等优点在我国已进入推广、提高阶段。我院于2007年10月至2010年1月间开展腹腔镜下结直肠手术58例，现报道如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组男30例，女28例；平均年龄62 (39～83)岁。术前均经直肠镜、电子结肠镜及病理检查确诊并定位，恶性肿瘤患者经胸片、CT、腹部 B超等检查均未发现远处脏器转移。直肠癌根治术26例，其中行腹腔镜下直肠低位前切除术(LAR)20例，腹腔镜下腹会阴联合直肠癌切除术(APR)6例；结肠手术32例，其中良性疾病6例(回盲部脂肪瘤1例，横结肠炎性狭窄1例，乙状结肠息肉2例，乙状结肠管状-绒毛状腺瘤2例)，结肠癌26例，其中5例因术中探查发现肿瘤腹腔转移、周围脏器浸润而中转开腹手术；其余21例中行腹腔镜下右半结肠切除术9例，左半结肠切除术4例，乙状结肠癌根治术6例及横结肠癌根治术2例。全组52例恶性肿瘤Dukes分期：A期4例，B期19例，C1期16例，C2期8例，D期5例。病理分型：高分化腺癌4例，中分化腺癌37例，低分化腺癌6例，黏液腺癌4例，低分化神经内分泌癌1例。

1.2　手术方法

术前准备同常规开腹手术。均采用气管插管全身麻醉。根据手术不同取不同体位。CO2气腹压力维持于1.6～1.9 kPa(12～14 mmHg)，采用30°腹腔镜，10和12 mm Trocar各1个，5 mm Trocar 3个。另有超声刀、线性切割缝合器及圆形吻合器等。

1.2.1腹腔镜下直肠癌根治术术者立于患者右侧。用超声刀游离乙状结肠系膜及降结肠；游离并夹闭肠系膜下血管，并清除周围淋巴、脂肪组织，行全直肠系膜切除术(TME)，沿盆筋膜脏壁两层之间用超声刀锐性分离，保留直肠系膜的完整性，后方沿骶前间隙分离到达盆底。(1)LAR：上切端距肿瘤上缘10～15 cm，下切端距肿瘤下缘2～3 cm，Endo-GIA横断肠管；于耻骨联合上方作横切口，在体外切除肿瘤及近端肠管，重建消化道。(2)APR：腹腔组沿直肠系膜尽量向下游离达肛尾韧带、肛提肌，于左侧腹作切口切断肠管，远端还纳入腹，近端造瘘。会阴组采用常规手术方法切除肛门，由会阴部拖出直肠及肿瘤。

1.2.2腹腔镜下左半结肠切除术为结肠脾曲及降结肠的恶性肿瘤。术者立于患者右侧；用超声刀游离左半结肠，范围同开腹手术。游离、钳夹肠系膜下动、静脉，清扫淋巴结。在左下腹作一3～5 cm小切口，于体外切除病变肠管后行结-直肠端端吻合。本组有1例患者分别于结肠脾曲和乙状结肠两处存在恶性病灶，遂将切除的范围相应扩大，近切端至结肠肝区，远切端至直肠上段，并清扫相应区域范围的淋巴结。

1.2.3腹腔镜下右半结肠切除术为回盲部、升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。术者立于患者左侧；游离升结肠、结肠肝区及横结肠的右半部分。夹闭、离断回结肠血管、右结肠血管、结肠中动脉右支。上腹正中切口3～5 cm，体外切除病变肠段后行末端回肠与横结肠吻合。

1.2.4腹腔镜下结肠部分切除术无须清扫淋巴结，比肿瘤根治术操作简单。本组2例乙状结肠息肉行腹腔镜下乙状结肠切除术，1例行腹腔镜下横结肠切除术；另有1例回盲部占位性病变，术前诊断为淋巴瘤，为明确诊断行针对性化疗而手术，行腹腔镜下回盲部切除术。术中病理证实为回盲部恶性B细胞型淋巴瘤。

2　结果

本组共58例，成功完成腹腔镜下手术53例，其中2例因术中探查发现盆腔、腹腔内肿瘤广泛转移而行姑息性结肠造瘘术；另有2例升结肠肿瘤及1例结肠脾曲肿瘤因病灶已浸润周围脏器而中转开腹行联合脏器切除手术，中转开腹率为8.6%。手术时间平均150(45～270) min，术中出血量平均100(50～180) mL，手术切除淋巴结平均10(3～24)枚，术后平均48(36～72) h恢复肛门排气，平均术后住院时间9(4～17) d。全组无术中大出血及邻近脏器损伤者；1例直肠癌行LAR术后出现吻合口出血、瘘，经药物、压迫、引流等保守治疗后治愈；1例直肠癌行LAR术后出现吻合口瘘，经引流、营养支持等保守治疗后治愈；1例直肠癌行LAR术后出现吻合口狭窄，予以反复多次球囊扩肛并行吻合口切开扩大术后症状好转；1例直肠癌行APR术后盆底伤口积血积液，经引流、营养支持、坐浴等治疗后治愈。无围手术期死亡。58例均获随访，时间10～38个月，未发现戳孔部位肿瘤种植。7例结直肠癌患者分别于术后3～25个月内出现吻合口、肝脏、腹腔淋巴结的复发、转移，复发率为13.5%，均为Dukes C期和D期患者；其中5例患者分别于术后6～17个月内死亡，2例带瘤生存，生活质量良好。1年、3年生存率分别为91.5%和78.2%。

3　讨论

目前，腹腔镜结直肠手术不但是治疗结直肠良性疾病的“金标准”[2]，而且经许多的大型随机对照临床研究表明，腹腔镜结直肠癌手术在肿瘤的根治性、手术时间以及近期疗效等方面均与传统开腹手术相似[3-4]。本组58例腹腔镜下结直肠手术，从手术过程、术中出血量、切除范围及清扫淋巴结数量和术后恢复等情况来看也完全支持上述观点。

3.1　严格的术前评估

术前应严格掌握手术适应证、禁忌证。禁忌证一般包括以下情况：(1)肿瘤直径>6 cm和(或)向周围组织广泛浸润；(2)全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正或改善；有严重心、肺、肝、肾疾病不能耐受手术者。随着腹腔镜手术水平的提高和器械的发展以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展[2]。对于结直肠恶性肿瘤患者我们术前常规行内窥镜及CT检查，以较好地了解肿瘤分期，避免患者受到不必要的手术创伤，术者也可提前做好中转开腹手术的准备。本组有2例患者，术前CT均未发现肿瘤转移，但术中腹腔镜探查发现盆腔、腹腔腹膜有广泛癌结节而行姑息性手术；10 mm的Trocar探查孔与剖腹的手术切口对患者造成的创伤是完全不同的；另有2例患者术前CT检查未提示肿瘤周围脏器严重浸润，而术中探查的发现与预期不符时果断中转开腹手术，严格把握腹腔镜手术指征。学习曲线阶段宜选择病灶较小的早期患者；以患者利益为重，在安全、有效的前提下，追求肿瘤的根治性和手术的艺术性。

3.2　术中应遵循肿瘤手术原则、规范操作

严格遵循恶性肿瘤的手术基本原则是腹腔镜结直肠癌手术成功并保证疗效的关键。基本原则包括[2](1)与开腹手术的切除范围等同：结肠切缘距离肿瘤至少10 cm，直肠远切端至少2 cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；直肠手术遵循全系膜切除术(TME)原则。(2)无瘤操作原则：在根治癌瘤的基础上，尽可能保留功能，特别是肛门括约肌功能。(3)肿瘤定位：我们的体会是术前纤维肠镜检查的目的是活检后定性，肿瘤的定位依靠术前的钡灌肠，或者肠镜检查后病灶注射美蓝更客观；有条件者术中纤维肠镜+腹腔镜“双镜联合”手术。本组2例乙状结肠息肉的手术就是分别通过术前美蓝定位和术中双镜联合顺利完成的。(4)中转开腹手术：中转开腹不是腹腔镜手术的失败，而是腹腔镜手术的完善和后盾，是防止发生更严重并发症的重要手段。(5)标本取出时保护切口。

3.3　术中熟练的操作可减少并发症的发生

随着腹腔镜技术的逐步提高以及超声刀、各类腔内切割吻合器等器械的应用，腹腔镜结直肠手术的并发症发生率显著下降。本组1例直肠癌行LAR术后第1天发生吻合口出血，予以去甲肾上腺素+冰盐水局部灌洗，填塞压迫后血止，3天后出现吻合口瘘，经引流、营养支持后瘘口愈合；1例直肠癌行LAR术后第5天发生吻合口瘘，同样经引流、高营养支持1周后瘘口愈合；另有1例直肠癌行LAR术后约1个月出现吻合口狭窄，排便困难，予以反复多次球囊扩肛并行吻合口切开扩大术后症状好转。本组未发生术中损伤大血管、输尿管等严重并发症，我们的体会是术中只要解剖层次准确，不必常规显露输尿管；若病灶侵犯较深，在分离过程中须仔细辨别。本组中发生术后并发症4例，有3例与吻合口有关，这不得不引起重视。我们的体会是，腹腔镜下直肠癌根治术中在肠管切断处应充分地“瘦身”，将多余的脂肪、结缔组织用超声刀剔除；同时，在使用Endo-GIA时应注意切割闭合的角度和完整性。与传统开腹手术一样，必须绝对保证吻合口的血液供应良好；在行肠管的端端吻合时应选用口径合适的圆形吻合器。

3.4　术后远期肿瘤复发、转移

本组未发现术后穿刺孔的肿瘤种植转移病例。穿刺孔的肿瘤种植转移曾被认为是腹腔镜结直肠癌手术的特有并发症，后有学者研究认为[5]，发生穿刺孔的肿瘤种植转移与学习曲线有关。手术严格遵循无瘤操作原则是预防种植转移的关键，如避免挤压瘤体，标本取出时用保护袋隔离保护切口，解除气腹时先放净腹腔内CO2再拔Trocar。

腹腔镜结直肠癌手术在技术上是可行的，在肿瘤根治方面是安全的，其近期疗效的优势已得到肯定，远期疗效也不逊于开腹手术，将成为治疗结直肠癌的首选术式乃至“金标准”。

参考文献：

[1]Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS.Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc，1991，1(3)：144-150.

[2]中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版)[S].外科理论与实践，2006，11(5)：462-464.

[3]Champault GG, Barrat C, Raselli R,et a1.Laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma: a prospective clinical trial involving 157 cases with a mean follow-up of 5 years[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(2)：88-95.

[4]Lezoche Emanuele, Feliciotti Francesco, Paganini Alessandro M，et a1.Results of laparoscopic versus open resections for non-early rectal cancer in patients with a minimum follow-up of four years[J].Hepato-gastroenterology，2002，49(47)：1185-1190.

[5]Ziprin P，Ridgway PF，Peck DH，et a1.The theories and realities of port—site metastases：a critical appraisal[J].J Am Coil Surg，2002，195(3)：395-408.