进展期近端胃癌淋巴结转移规律对手术范围的指导意义

邵永胜，　张应天，　彭开勤，　余　阳，　冯　燕，　朱　岭，　刘　文，　吴文良

手术是胃癌治疗的主要手段。关于胃体癌和远端胃癌的胃切除范围已达成共识，唯有近端胃癌，是行近端胃切除术抑或全胃切除术仍存争议[1]。作为胃癌根治手术的组成部分，脾切除的目的是切除脾门(No.10)淋巴结和脾动脉干(No.11)淋巴结。但随着对脾脏免疫功能的不断认识和手术病例的积累与总结，脾切除在胃癌手术中的价值开始受到质疑[2]。直到近年，关于近端胃癌手术是切脾还是保脾的讨论仍在进行[3]。

鉴于此，我们分析进展期近端胃癌的淋巴结转移特点，以期为进展期近端胃癌的胃切除范围以及是否需要联合切脾提供临床病理学依据。

1　资料和方法

1.1　病例选择

选择江汉大学附属医院胃肠外科1989年1月—2010年10月有完整病理学检查资料的进展期近端胃癌87例，均为根治性切除手术病例；早期胃癌和非R0切除病例皆除外。87例中男性66例，女性21例；年龄26～83岁，中位年龄59岁。

1.2　手术范围

2001年12月底以前收治29例，15例行近端胃切除术，切除淋巴结1～3组、4s组、7～16组，常规切除脾、左半胰和食管下段6 cm，行食管-残胃吻合；14例因癌肿累及胃体行全胃切除术，切除淋巴结为1～16组和110组[4]。2002年1月以后收治58例，全部行全胃切除术，切除淋巴结为1～16组和110组；常规保留胰腺，切除脾脏和食管下段6 cm，行食管-空场Roux-en-Y吻合。为了保证资料的统一性和可比性，本研究沿用日本胃癌研究协会(Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC)1999年修订的第13版胃癌处理规约中的淋巴结分组编号。

1.3　淋巴结取材和检查

采用淋巴结显示技术[5]，将手术标本用10%福尔马林固定，丙酮和无水乙醇脱脂，0.3%美蓝染色，然后在透光下按解剖学位置逐组取出淋巴结。所有淋巴结常规石蜡包埋切片，测量淋巴结最大直径，最大径≥5 mm淋巴结作长径3平面各2张切片，最大径<5 mm淋巴结作连续6张切片；淋巴结切片行HE染色和细胞角蛋白免疫组化染色，光镜下判断有无癌转移。

1.4　研究方法

(1)记录每例患者的淋巴结数目和大小(最大直径)，计算淋巴结总数和平均值(用均数±标准差表示)。(2)计算淋巴结转移率(淋巴结转移例数/总例数)，分析有癌转移淋巴结的大小。(3)计算每组淋巴结转移率。本组87例中，仅1例病检找到No.110淋巴结且无癌转移，故将No.110淋巴结去除，分别计算No.1～16淋巴结转移率；此外，因胃左动脉周围(No.7)淋巴结、肝总动脉周围(No.8)淋巴结和腹腔动脉周围(No.9)淋巴结在手术标本中难以区分开来，故将此3组淋巴结合为No.7～9一并计算淋巴结转移率。

2　结果

2.1　淋巴结数目及大小

87例手术标本溶脂后共检出淋巴结4 828枚(30～157枚)，平均(55.49±20.19)枚/例。4 828枚淋巴结最大径1～22 mm，其中最大径≤5 mm的淋巴结占80.39%(3 881/4 828)。

2.2　淋巴结转移率

本组87例中71例有淋巴结转移，淋巴结转移率81.61%。有癌转移的淋巴结共918枚，其中最大径≤5 mm的淋巴结占61.22%(562/918)，最大径≥10 mm的淋巴结占11.87%(109/918)。

2.3　胃周1～16组淋巴结转移率

No.1～4淋巴结转移率分别为40.22%、44.83%、79.31%和66.67%，No.5和No.6淋巴结转移率分别为21.84% 和14.94%，No.7～9淋巴结转移率为56.32%，No.10和No.11淋巴结转移率分别为34.48% 和19.54%，No.12～16淋巴结转移率分别为2.30%、1.15%、0%、0%和14.94%。

3　讨论

3.1　胃癌根治术的基本原则

美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)规定，胃癌手术结束时有肉眼可见的癌残留为R2切除，镜下发现癌残留为R1切除，无癌残留为R0切除[6]。胃癌根治术只有做到R0切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗[7]。Nazli等[8]的多变量分析结果表明，R0切除对延长术后生存时间有益，是胃癌独立的预后因素。可见，胃癌根治术的基本原则是R0切除。这就要求足够的胃切除范围和淋巴结切除范围，以及必要的邻近器官或组织的切除[9]。

3.2　淋巴结检查数目与N分期

淋巴结转移状况是影响胃癌预后的重要因素之一，淋巴结(N)分期则是判断胃癌预后的重要指标。美国NCCN网(The National Comprehensive Cancer Network) 2010年版胃癌指南要求，胃癌手术切除时，检查淋巴结数目最低不能少于15枚。Ichikura等[10]报道，为了确保胃癌手术后N分期的准确性，N0期病例要求至少切除10～15枚淋巴结送检，N1～3期病例要求送检≥20枚淋巴结；如果切除、送检淋巴结≥30枚，术后N分期可能会更准确。本研究87例进展期近端胃癌手术检查淋巴结平均55枚/例，每枚淋巴结作连续6张切片HE染色和细胞角蛋白免疫组化染色检查，因而能够较准确反映进展期近端胃癌的淋巴结转移状况和N分期。

3.3　淋巴结大小与手术范围

本组87例手术标本溶脂后共检出淋巴结4 828枚，其中最大径≤5 mm的淋巴结占80.39%；有癌转移的淋巴结共918枚，其中最大径≤5 mm的淋巴结占61.22%。这是对胃癌手术中通过手感和目测判断淋巴结有无转移这一传统方法的否定，应该引起临床外科医师的重视。手术医师如果根据手感和目测的判断结果任意缩小淋巴结切除范围，势必导致肿瘤残留，最终影响胃癌手术效果。因此，唯有规范的淋巴结切除术，才能保证胃癌根治性手术疗效。

3.4　No.5和No.6淋巴结转移与胃切除范围

本研究结果发现，No.1～4和No.7～9淋巴结转移率较高(40.22%～79.31%)，No.16淋巴结转移率为14.94%，而No.12～15淋巴结转移率极低(0～2.30%)，与文献报道结果相近[11-14]。提示进展期近端胃癌手术时，重点是清除No.1～4、No.7～9和No.16淋巴结，No.12～15淋巴结的切除可适当简化。

值得注意的是，本组病例No.5淋巴结转移率为21.84%，No.6淋巴结转移率为14.94%。文献报道No.5淋巴结转移率0～7.0%，No.6淋巴结转移率0～13.0%[11-14]。可见，进展期近端胃癌手术必须清除No.5和No.6淋巴结。因为只有结扎胃右血管和胃网膜右血管，于十二指肠球部断肠，才能清除No.5和No.6淋巴结，故进展期近端胃癌需行全胃切除术。

3.5　No.10淋巴结转移与联合脾切除

D2淋巴结切除术是进展期胃癌的标准手术。按照日本胃癌处理规约规定，No.10和No.11淋巴结属近端胃癌的第二站淋巴结，只有切除脾脏才能清除No.10和No.11淋巴结，故标准的D2淋巴结切除术需联合切除脾脏。保留脾脏清除脾门淋巴结，淋巴结残留率可达74.7%，不可能达到R0切除目的[15]。因此，进展期近端胃癌被认为是联合脾切除术的适应证[16]。本研究结果发现，No.10淋巴结转移率为34.48%，No.11淋巴结转移率为19.54%；文献报道No.10淋巴结转移率为8.16%～33.00%，No.11淋巴结转移率为3.40%～34.00%[11-14,17-18]；均支持进展期近端胃癌手术时联合脾脏切除术。

总之，进展期近端胃癌是否联合脾切除虽然一直存在争议，一些学者认为对No.10淋巴结转移高危的病例宜联合脾切除，但多数学者认为对进展期近端胃癌宜常规联合脾切除，清除No.10和No.11淋巴结。因为淋巴结切除范围越大,切除淋巴结数目越多，患者的预后越好[19-21]。我们支持后者观点。

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