中国肿瘤外科70年

师英强

无论国内国外，肿瘤外科均是由外科学发展而来。随着麻醉、输血、抗生素的进展，外科学从西方引入我国后，取得飞速发展。自上世纪40年代后期，以沈克非、黄家驷、吴阶平、方先之、裘法祖等著名的外科专家为首的外科学领域已开始进行肿瘤的治疗。比如吴英恺教授于1940年4月26日在北平协和医院成功施行了我国首例食管癌切除胸内食管胃吻合术，张纪正教授于1941年在天津成功施行我国第一例肺癌全肺切除术，成为肿瘤外科专业的先驱者。但真正将肿瘤外科的理念引入中国的人，是第二次世界大战期间在美国纽约纪念肿瘤中心(MSKCC)学习、工作的金显宅、李月云二位前辈，他们回国工作后，形成“北金南李”格局，是中国肿瘤外科的奠基人。1941年金显宅教授在国内首创“舌癌根治性联合切除术”，并在国内首先推广了乳腺癌及头颈部肿瘤的临床诊断、病理诊断与手术治疗规范。李月云教授自二次世界大战后回到中国，在当时的上海中山医院开展了乳腺癌及盆腔肿瘤手术，并在日后的上海肿瘤医院创立了肿瘤外科，且奠定了头颈、胸部及腹部格局。

在外科学的发展中，肿瘤外科作为独立分支，逐渐形成以肿瘤外科为特色的治疗机构。上海、天津、北京、广州在上世纪50年代分别成立了肿瘤医院。上海肿瘤医院是由1931年创立的中比镭锭医院发展而来，50年代李月云正式建立肿瘤外科，开展妇科肿瘤切除术、乳腺Halsted手术、肉瘤广泛切除术等。天津市是在人民医院的基础上，以肿瘤科、骨科为主，以金显宅为代表人物，成立了肿瘤外科，并自1954年起开办肿瘤外科学习班，当时众多肿瘤外科医生在天津学习班学习，大家以进此学习班为荣，包括外科学、病理学等多方面内容的系统性学习，使学员形成了肿瘤整体概念，毕业的学员在返回当地后成为骨干，功勋不可磨灭。至1990年进修班已开办23届，共培养400多名学员，这些学员成为创建各省市肿瘤医院的中坚力量。

在上世纪50年代成立的北京日坛医院，成为肿瘤治疗的中心。在周恩来总理关怀下，吴恒兴、李冰等专家成立了中国医学科学院肿瘤医院，在各种诊断及设备基础上，以外科手术为主形成头颈、胸部、腹部为主体的框架。哈献文教授在我国率先创建了独立的头颈肿瘤外科；胸部外科以黄国俊教授的食管、贲门癌手术为主，并日趋成熟，肿瘤切除率提高，患者死亡率下降，使当时人们畏惧的开胸手术成为了常规手术；腹部外科以余宏迢教授开展的胃、结肠癌手术治疗为主，淋巴结清扫术在当时尚未形成规范性。值得指出的是，在肿瘤外科已形成趋势时，北京、天津、广州、上海等大城市的肿瘤医院相继建立，但二、三线城市的肿瘤医院尚未成立，肿瘤的治疗多集中于这几家专科大医院及综合性医院。广东中山大学肿瘤医院于1964年成立，李振权等著名头颈外科专家以及李国材教授成为当时肝胆外科的先驱者之一。

十年文化大革命虽然延误了肿瘤事业的发展，甚至耽误了一代人的青春，但不可否认的是，在肿瘤的防治方面仍有很大成绩。最值得骄傲的是医科院肿瘤医院李冰院长等组织的全国肿瘤防办肿瘤死亡率调查，进行了除西藏、台湾以外的全国29个省市的调查，其范围之广、工作之艰辛、协作精神之好、资料之全面，至今无可超越。并写出了精品著作《中华人民共和国恶性肿瘤地图集》、《中国恶性肿瘤死亡调查研究》，列出了全国各省市的癌症死亡、高发、低发情况，为日后制定肿瘤防治方案奠定了基础，此次调查可称为全国肿瘤人口的一次大普查，其出版的图谱已被WHO收藏，类似这样的工作直至今日都很难再重新组织。值得一提的是，许多外科医生直接参与了此项工作，也使肿瘤外科医生认识到流行病学的重要性。甘肃武威地区的胃癌高发，河南林县地区的食管癌高发，鼻咽癌则以广东为高发区，使人们对我国的癌症地域分布有了清醒明确的认识，以至于甘肃武威地区较早地成立了肿瘤医院。邵令方教授及北京的专家在河南林县开始了食管癌现场肿瘤防治工作，应用河南医学院沈琼教授发明的气囊拉网细胞学诊断方法，推动了我国细胞学诊断及病理学的发展。同时外科医生认识到病理学的重要性，称其为诊断肿瘤的“金标准”。80年代初医科院肿瘤医院黄国俊教授对早期食管癌患者施行手术切除，5年生存率达90%，成为当时世界最高纪录。1968年由阮鸿魁、陈昭友等主任成立的青海医学院附属医院肿瘤科，成为西北地区第一个肿瘤专科。70年代初，许多北京的肿瘤专家支援青海和甘肃的肿瘤诊治工作，极大地推动了该地区的肿瘤外科诊治水平的进展。70年代后，以胃镜、结肠镜为代表的检查器械引入我国，使诊断水平大大提高，肿瘤早期发现率、手术切除率明显提高，生存率也随之提高，这与诊断水平的提高不无关系。自20世纪70年代开始，肿瘤的手术方式发生了变化，更趋于合理化，如头颈外科的经典性颈清扫术被改良为功能性颈清扫术。至文革结束后外科手术从超根治转为较为合理的手术。此时外科医生的理念处于转变期，如谢大业教授首创转移性肺癌液氮冷冻手术，使部分肺癌转移患者生存时间达5年以上。沈镇宙教授将乳腺癌扩大根治术改为乳腺癌改良根治术，其疗效不低于扩大根治术；甲状腺癌颈清扫，单侧及保留神经的清扫也开始应用；结直肠癌的保肛手术也逐渐有学者尝试；天津的“五虎上将”在各自的领域继续着他们的进取。1972年，91岁高龄的马寅初先生患直肠癌，周恩来总理亲点金显宅主持手术，由张天泽教授主刀，手术大获成功，震惊医学界，马老直至100岁才辞世。

20世纪80年代以来，北京积水潭医院宋献文、徐万鹏对骨肉瘤进行化疗，使骨肿瘤的治疗改变了单一截肢的方式，保肢成为大趋势，术后5年生存率提高至60%。值得指出的是，以徐光炜教授为首的有识之士，让胃癌D2清扫术在国内开展。金显宅、吴恒兴、张天泽、徐光炜教授于1984年4月28日组织成立了中国抗癌协会，是肿瘤学科唯一的国家一级学会，由一个学术团体推动了全国各地肿瘤学的发展，将肿瘤外科推上了一个新水平，日后形成了张天泽—徐光炜—郝希山的传承，他们代表了国内肿瘤外科不同年代的领军者。徐光炜教授对创建北京市肿瘤医院作出杰出贡献，他对胃癌高发现场进行提高胃癌疗效的研究，在山东胃癌高发区通过对3 400名人群的抽样研究，确定胃癌癌前病变的自然转归，即胃癌发生是癌前病变多阶段逐渐发展的病理过程。在国内率先提出胃癌网膜囊外剥离(D2根治术)，并制作成录像带在全国进行推广。由他带领的中青年团队现已成为我国各主要学科的带头人。1977年董方中组织部分医务人员开展肝移植手术的研究，由林言箴教授主刀成功为1例肝癌患者实施了国内第一例同种异体肝脏原位移植手术。以吴孟超、汤钊猷教授为学科带头人在肝癌治疗领域中获得的突破及进展，为中国人治疗肝癌在国际上奠定了地位，无论诊断率及生存率均较前提高，获得多项国家级大奖。

1979年，由中国医学科学院肿瘤医院引进了中国第一台CT扫描仪，使中国的肿瘤学诊断水平发生了里程碑式的变化，肿瘤外科对于影像学及病理学的依赖已得到共识，但单中心的研究仍有不足。医科院肿瘤医院在80年代中期，由邵永孚教授组织了全国近百家医院进行“结直肠癌门脉化疗预防肝转移”的研究，成为多中心合作的典范。肿瘤外科参与国内外的多中心前瞻性研究，代表中国的肿瘤外科发展进入了参与国际竞争的行列。

中国肿瘤外科在20世纪90年代已有长足进步，国际间的交流也日渐增多。随着磁共振显像、超声内镜、胆道镜、关节镜等检查手段及微创手术的问世，使肿瘤外科跨入了新的阶段。术前分期、评估病情成为共识，各种指南的建立及NCCN指南在中国的推广，使肿瘤外科在其内涵丰富的同时得以外延，如大肝癌的治疗首选切除术，使8%～18%的病例获二期切除的机会。另外活体肝移植术，局部动脉介入化疗，消融术，内外照射、三维适形放疗等，均使肿瘤的外科治疗进入新阶段。彭淑牗教授在胰腺癌治疗中实施的“捆绑式”吻合术获得国内外认可。钟守先、倪泉兴教授为胰腺癌的综合治疗开创了先河。陈峻青、詹文华、王舒宝、张岂凡等教授的胃癌分期及规范化治疗为同行所赞誉。郑树、万德森、莫善兢等教授进行了大肠癌流行病学调查，并推动了直肠癌全系膜切除手术。各类实体瘤的手术治疗进展显示出国内肿瘤外科兴旺发达的局面。

进入21世纪后，由黄志强、汤钊猷、黎介寿等院士极力推荐的微创外科技术已在国内许多综合性医院开展。微创手术是在腹腔镜胆囊切除术基础上发展起来的，目前微创手术在国内已应用十余年，有许多成功的经验，应用于结直肠、肺、胃、胰腺、甲状腺等肿瘤的治疗。既往认为微创手术不适合癌症治疗的观点已发生根本性的转变，综合性医院郑民华、李国新、余佩武等中青年专家已崭露头角，成为中国微创外科的先锋者。肿瘤医院的微创手术落后于综合性医院十年，今后的发展仍有待于实践、认识、再实践，包括自然孔道内镜外科手术(NOTES)及机器人手术也在尝试中。

新世纪另一重大突破是多学科合作的建立，“Comprehensive Treatment”成为一个真正的进展，彻底改变了患者到哪个科首诊，就在哪个科治疗的这一单打弊病。普遍认识到治疗患者要有一个综合体，需要全方面、多角度、多思维治疗。多学科综合治疗肿瘤的模式在美国MSKCC、M.D安德逊及英国普及，并得到中国学者的共识，现更多的学者认识到治疗前的决策更为重要。直肠癌全系膜切除加放疗已使复发率降为3%以下；胃癌行术前分期后再治疗，已大大提高其生存率；甲状腺功能清扫也跨入新水平。新器械(吻合器、超声刀、结扎束等)也逐渐被越来越广泛地应用，摒弃了以往手工缝合的传统，使肿瘤外科手术更加可靠、精细化、安全化。

目前肿瘤外科正处于各学科的包围状态，新辅助化疗及靶向治疗已改变了传统肿瘤外科的策略，乳腺癌、胰腺癌、胃癌、直肠癌甚至肺癌、肝癌、软组织肿瘤、骨肉瘤等均以新辅助治疗为主。在放、化疗被引入外科治疗以前，多种癌症已提高切除率及延长生存率，外科手术也已从超根治向根治，再向综合根治进展。当靶向治疗药物伊马替尼被引入新辅助治疗，使肿瘤大小在经1～3个月治疗后消退一半以上，这就为外科手术提供了新的契机，使外科手术更容易、更安全、更可靠，能更多地保留器官功能，使患者获益。

在肿瘤外科的进程中，呈现了手术越来越小的趋势，以乳腺癌为例，经历了超根治术—根治术—改良根治术—保乳手术的过程。目前乳腺癌配合新辅助化疗、前哨淋巴结活检以及放疗、内分泌及靶向治疗可达到既完全切除肿瘤，同时又保存了器官，应该说达到了肿瘤外科近代治疗的最高境界。同时以器官为主的专业分科也越来越细，对学科发展可能会有益，成果易发表在被SCI收录的期刊上，得奖更多，但不可否认，外科技术的萎缩将使许多年轻医生陷入越做越窄的局面。例如一个大腹部外科作为一个肿瘤治疗基础，现已被分为胃、肠、肝胆胰等三个科。十年以后，可能会出现年轻医生会做胃手术而不会做肠手术，会做胃肠手术但不会做肝胆手术的局面，纵然有人认为可以五、六个科一起手术，但就如不同风格的画家画出同一幅作品，会出现整体不协调之感。是透过整体看局部，还是从局部达到整体这将是今后仁者见仁智者见智的问题。作为一个肿瘤外科医生，任重而道远，许多新的概念、理论将在实践中加以应用。

在肿瘤外科的发展过程中，学术期刊也推动了肿瘤外科的发展，起到了互通信息、相互交流的作用。1963年，《天津医药杂志肿瘤学附刊》是国内以肿瘤外科为主的学术期刊，当时金显宅、张天泽等专家做了大量工作，在80年代后期，肿瘤学的期刊不断诞生，《中国肿瘤外科杂志》也已问世，今后将加强国内外信息的交流。除50年代金显宅教授的学习班外，《肿瘤学讲义》成为最早的肿瘤外科学教材，至1988年共改版6次。吉林孟宪民教授也编写了《肝癌切除术》。国内第一部正式出版的有关癌症的专著是1965李月云教授主译的《癌的播散》，随后黄国俊教授的《食管贲门癌手术》，莫善兢教授的《大肠癌》，张天泽、徐光炜教授主编的《肿瘤学》及沈镇宙、师英强教授以及郝希山院士分别主编的《肿瘤外科手术学》等书籍应运而生。目前有关肿瘤外科的专著日益增多。

2011年4月由国家癌症中心、

医科院肿瘤医院的赵平院长及蔡建强教授主持召开的中国肿瘤外科高峰论坛会议取得圆满成功，为今后中国肿瘤外科的专业化学术团体奠定了基础。期刊、书籍及学术团体将是今后肿瘤外科发展的重要保证。

中国的肿瘤外科发展是几代人努力的结果。回顾历史，展望未来，我们仍有许多问题尚未解决，今后肿瘤外科可能会由主导地位逐渐成为综合治疗的一部分。所以我们要有清醒的认识，不断开拓新视野、新技术、新理念，充分发挥大协作精神，参与国际交流，使我国的肿瘤外科水平跨入世界前列。

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