原发性乳腺恶性淋巴瘤5例诊治分析

赵建军， 云利峰

恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，主要原发于淋巴结;而原发性乳腺恶性淋巴瘤(primary malignant lymphoma of breast，PMLB)是指以乳腺为原发部位的恶性淋巴瘤，临床上少见，多为非霍奇金淋巴瘤，占乳腺恶性肿瘤的0.04% ～0.50%，占所有结外非霍奇金淋巴瘤的1.7% ～2.2%［1］，我院2005年1月至2010年12月共收治5例PMLB，现将其诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例均为女性，年龄24～65岁，中位年龄44岁，首发症状均为单侧乳腺无痛性肿块，病史2周～1年。3例位于右侧乳房，2例位于左侧，肿块直径1.5～10 cm，质地硬，边界不清，其中1例皮肤破溃，1例皮肤橘皮样改变伴乳头凹陷，3例伴同侧腋窝淋巴结肿大。所有患者均无发热、盗汗、体重减轻等全身症状，术前X线胸片均正常，无纵隔淋巴结肿大，肝、脾、腹腔淋巴结彩超检查均正常;术前乳腺彩超均提示乳腺实性占位。

1.2 治疗方法 5例患者术前均未得到确切诊断，于术中行快速冰冻切片检查，报告髓样癌2例，浸润性癌1例，恶性肿瘤(高度怀疑为淋巴瘤)2例。

4例行乳腺癌改良根治术，术后辅助化疗;1例行单纯乳房切除术，术后辅助化疗及放疗。化疗均以CHOP方案化疗6个周期，放疗为患侧全乳腺区照射，总剂量为50Gy。

1.3 病理诊断及临床分期 本组5例手术标本经石蜡病理切片检查，均确诊为乳腺弥漫型非霍奇金淋巴瘤，腋窝淋巴结阳性3例。镜下病理形态表现:乳腺组织可见异型淋巴样细胞弥漫性浸润，乳腺正常结构消失;瘤细胞均匀一致，胞浆少，细胞核近似圆形或椭圆形，核膜厚，染色质呈团块状，偶见核仁，核分裂像多见。免疫组化检查:细胞角蛋白(CK)和上皮膜抗原(EMA)结果均为阴性，白细胞共同抗原(LCA)和全B细胞标记(CD20)阳性，Ki-67阳性细胞比例在 60% ～90%，全 T细胞抗原标记(CD45RO)阳性。临床分期参照Ann Arbor分期标准，5例患者中Ⅰ期2例，Ⅱ期3例。

1.4 随访结果 全部患者随访至今，无死亡病例，未见局部复发，彩超、CT复查未见肺、肝脏和骨转移。

2 讨论

2.1 病理特征及诊断 原发性乳腺恶性淋巴瘤是一种少见的结外淋巴瘤，一般认为来源于乳腺导管和乳腺小叶周围的淋巴组织，以非霍奇金淋巴瘤多见，其中又以弥漫大B细胞淋巴瘤常见，仅少数为T细胞型，本组均为弥漫大B细胞淋巴瘤。

原发性乳腺恶性淋巴瘤诊断主要依靠病理诊断，方法有肿块细针穿刺活检和肿块切除病理检查。Earnest等［2］认为术前穿刺活检诊断价值低，明确诊断必须依据术后病理，术中快速冰冻病理检查诊断恶性淋巴瘤也相当困难，主要原因是对细胞学形态特征认识不足。Areia等［3］也建议确诊PMLB仍以术后病理为主。本组中3例术中冰冻切片误诊为乳腺癌，2例提示乳腺恶性肿瘤疑似淋巴瘤，都未明确为乳腺恶性淋巴瘤。

2.2 临床诊断标准及分期 原发性乳腺恶性淋巴瘤的临床诊断常采用Wiseman和Liao制定的标准［4］:(1)乳腺肿块的病理(细胞学)证实为恶性淋巴瘤浸润;(2)无同时存在广泛播散;(3)既往无其他部位淋巴瘤病史;(4)乳腺是首发部位，同时或随后可有同侧腋窝淋巴结累及;(5)胸部、腹部B超或CT正常，骨髓穿刺结果正常。临床分期采用Ann Arbor标准［5］:Ⅰ期，局限于乳腺;Ⅱ期，局限于乳腺及同侧腋窝淋巴结;Ⅲ期，包括乳腺及横膈两侧淋巴结;Ⅳ期，乳腺及淋巴结外与淋巴结相关或非相关的组织中均有肿瘤存在。

2.3 治疗 目前认为原发性乳腺恶性淋巴瘤为全身性疾病，主要威胁来自于复发和转移，所以应该采取综合治疗方法，以达到较长时间的缓解，甚至治愈。如能够在术前获得组织细胞学诊断，宜先行化疗，然后对肿块局限于乳房者行单纯乳腺肿块切除术或乳腺单纯切除术，术后及时辅助化疗和(或)放疗;对伴同侧腋窝淋巴结肿大者宜同时行腋窝淋巴结清除术。有学者认为，根治术损伤大，相对并发症较多，对提高总生存率无肯定性结论［6］。但结合本组病例，笔者认为对Ⅰ、Ⅱ期病例可采用手术+化疗，术式选择乳癌改良根治术;Ⅲ、Ⅳ期者则以化疗为主，辅以放疗或姑息手术治疗，姑息手术宜选择单纯乳房切除术，以达到降低肿瘤负荷的目的。若手术范围过小，可能增加局部复发的机会，手术在PMLB的综合治疗中应占重要地位。

综上所述，笔者认为，原发性乳腺恶性淋巴瘤临床表现缺乏特征性，术前容易误诊为乳腺癌，针吸细胞学及术前冰冻病理检查常不能明确诊断，往往需经过术后石蜡病理及免疫组化检查方可确诊，所以根治性手术在确诊前仍被作为主要治疗方法，术后追加化疗和或放疗，可取得较好的临床效果。

［1］ Jennings WC，Baker RS，Murray SS，et al.Primary breast lymphoma:the role of mastectomy and the importance of lymph node status［J］.Ann Surg，2007，245(5):784-789.

［2］ Earnest RE，Downey DM，Fox JP，et al.Recurrence of primary breast lymphoma in contralateral breast:case report and review of the literature［J］.J Surg Educ，2008，65(5):364-366.

［3］ Areia AL，Dias M，Alves MM，et al.Primary breast lymphoma［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2005，26(2):163-164.

［4］ 王洪江，王忠裕.乳腺原发性恶性淋巴瘤的诊治现状［J］.中国现代普通外科进展，2007，10(6):513-515.

［5］ 王荣福，张秀梅，岑溪南.糖代谢显像对恶性淋巴瘤临床分期和疗效评价［J］.当代医学，2009，15(14):28-31.

［6］ Babovic N，Jelic S，Jovanovic V.Primary non-Hodgkin lymphoma of the breast.Is it possible to avoid mastectomy［J］.J Exp Clin Cancer Res，2000，19(2):149-154.