一例双膝关节人工假体置换术的护理

037006 解放军第322医院 袁松清

人工假体置换术是治疗膝关节严重骨性关节炎、类风湿关节炎等疾病的有效手段，其可以解除患者病痛，纠正畸形，恢复膝关节功能，提高日常生活质量。膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，运动要求较高，尤其双膝关节置换术，不仅要求医生要有精湛的技术，同时对护理要求也很高。

1 病例介绍

患者，男性，60岁，因双膝关节疼痛30年，加重伴行走困难2年入院。患者30多年前常于受凉后出现双膝关节持续性疼痛，以右侧为主，休息、对症治疗后缓解，疼痛逐年加重。近2年来右膝站立行走时疼痛加重。为进一步治疗，于2010-05-24门诊以双膝重度骨性关节炎收入我科。查：双下肢轻度内翻，右侧明显，关节无明显肿胀，髌股关节面及内侧间隙压痛，过伸及极度屈曲疼痛明显，膝关节伸屈活动度以伸屈位0°为标准，左膝伸直0°，屈膝120°，右膝伸直5°，屈膝95°；足趾活动，趾端血运及感觉正常。X线示：双膝内翻，内侧间隙明显狭窄，关节边缘骨赘形成明显，髁间嵴增生，软骨下骨硬化。于2010-05-27在全麻下行左、右膝关节人工假体置换术，术后给予对症治疗，配合康复锻炼，双膝关节伸直正常，左膝关节屈膝达120°，右膝关节屈膝达110°，术后16 d治愈出院。

2 护理

2.1 心理护理 患者双膝关节疼痛、肿胀、活动受限，经保守治疗无效，对手术治疗又存有顾虑，表现为焦虑、恐惧等，为术后的功能恢复程度及今后的生活质量而担忧。因此我们根据患者具体情况进行了有针对性的心理指导，向患者讲解手术的必要性及术后功能锻炼和恢复过程等。选择同种疾病手术效果较好的病人与其进行交流，消除患者的顾虑，以良好的心态积极配合手术治疗。

2.2 术前护理

2.2.1 皮肤准备 常规为患者备皮，清洁皮肤，减少细菌的污染，预防切口感染。

2.2.2 床上大小便训练 术前教会患者在床上使用大、小便器，减少术后尿潴留及便秘的发生。

2.2.3 功能锻炼 术前的功能锻炼为术后康复作准备，教会患者行股四头肌、绳肌的静力收缩，直腿抬高及踝关节的背伸、趾屈练习，但训练中避免引起患者疼痛，以免影响术后康复的信心。

2.2.4 饮食指导 告知患者术前4～6 h禁水，12 h禁食，以防术中引起恶心、呕吐等不适，妨碍手术进程。

2.3 术后护理

2.3.1 监测生命体征 术后严密监测患者生命体征的变化，持续心电监护、吸氧，生命体征平稳后停用。

2.3.2 引流管的护理 保持引流管通畅，维持有效的负压状态，并注意观察引流液的色、量及性质，做好记录。

2.3.3 自体血液回输 因膝关节置换手术大，术中出血多，我科采用伤口引流管连接自体血液回输装置器，术后6 h内引流出来的血液，要及时回输，回输时要严格无菌操作，以免造成感染、发热等并发症。这样既降低了术后感染率，节约了血源，同时还降低了患者的医疗负担。严重贫血、低蛋白血症、心血管功能障碍、脑血管疾病、肝肾功能不全或肝功能不全及败血症、恶性肿瘤患者应慎用或禁用自体血回输[1]。

2.3.4 疼痛的护理 协助患者取舒适体位，双膝下各垫一软枕使之抬高，避免膝关节过度弯曲，保持膝关节正常的功能位。术后患者往往疼痛较剧烈，一般常采用持续止痛泵止痛。另外可分散患者注意力或对患者采用放松术和催眠术，或让患者读报、听广播、唱歌，也可让患者做深呼吸、腹式呼吸、打哈欠等，对缓解疼痛有一定的作用[2]。必要时可给予止痛药止痛，但在用药前应查清疼痛性质及引起疼痛的原因，必须排除因外部压迫或缺血等原因引起的疼痛。

2.3.5 预防伤口感染 术后伤口用弹力绷带加压包扎，保持松紧度适宜，过松易引起关节腔内积血，过紧易导致血循环障碍，同时保持伤口敷料清洁干燥，密切观察体温的变化，观察切口周围皮肤有无红、肿、热、疼，常规应用抗菌素治疗。

2.3.6 预防深静脉血栓形成 深静脉血栓是膝关节置换术最重要的并发症之一，尤其双膝关节置换术更应引起人们的高度重视，因此术后将双患肢略抬高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。麻醉平面消失后指导患者行踝关节及足趾的活动。待伤口引流管拔除后可给予穿弹力袜，同时还要密切观察末梢血运及患者感觉，皮下注射低分子肝素钙注射液0.6 mL，1次/d，连用14 d，以预防血栓的形成。

2.3.7 康复护理 术后功能锻炼是手术成功的关键。①术后第1天，行股四头肌、绳肌的静力收缩、踝关节的屈曲背伸活动。②术后第2天至第3天，伤口引流管拔除后，开始用CPM机进行髋、膝关节屈曲被动练习，CPM可加快肢体肿胀的消退，加快伤口愈合，增加关节活动度，防止关节粘连[3]。从0°～30°开始，以后每日递增10°，2次/d，30 min～1 h/次，双膝轮流做，训练结束后双膝关节部位放置一冰袋冷敷30 min，以起到消肿、止痛作用。同时指导患者进行双下肢直腿抬高功能锻炼，以增加肢体肌力。③术后1周可根据患者自身状况，鼓励患者下床站立，站稳后可采用助行器练习行走，逐日加强锻炼。

3 出院指导

出院前教会患者及家属训练方法，锻炼顺序可遵循“站立—坐—蹲”的原则，避免剧烈运动，不要做跳跃运动，行走时不可急行或骤然旋转，有损关节的活动尽量不做，最大限度地延长假体的使用寿命。

4 小结

人工膝关节置换术是以改善膝关节功能为目的的手术，要求达到负重、伸屈、外展及旋转活动，稳定性好，能恢复膝关节功能。如术后护理不当就会导致手术的失败，所以护理人员的细心观察、精心护理，正确有效的功能锻炼及膝关节的功能恢复才能确保手术成功。早期功能锻炼可以改善局部血液循环，增加肌肉力量，预防关节粘连和萎缩，是术后关节康复的重要环节[4]，康复锻炼应因人而异，循序渐进，并注意锻炼安全，使患者早日恢复肢体功能，提高生活质量。

[1]郭向阳，罗爱伦，段赫，等.血液回收机在肿瘤切除术中应用的临床观察[J].中华医学杂志，2004，84(2)：107-110.

[2]林贵平.骨科患者疼痛护理存在的问题及应对措施[J].中外健康文摘：医学月刊，2008，5(5)：265-267.

[3]姚玉香.一例双膝人工关节置换术后的康复护理[J].中国城乡企业卫生，2009，2(1)：78-79.

[4]刘景容.人工膝关节置换术的护理[J].全科护理，2009，7(11)：985-986.