疗养期间诱发心绞痛的原因分析及风险防范

361002 南京军区鼓浪屿疗养院 李翠琴

军队疗养院是我军中高级干部的疗养保健康复基地，随着来院疗养的首长日趋老龄化，具有年龄大、病种多、发病多的特点，尤其是患高血压、冠心病、糖尿病的疗养员占相当比例。2008-09—2010-09我科共接收老年冠心病患者256例，其中在疗养期间心绞痛发作的疗养员有30例均给予及时处理，使患者转危为安。现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 30例患者均为入院疗养员。发作时入院疗养2～13 d，其中男性24例，女性6例；年龄63～86岁，平均73.5岁。其中明确诊断为冠心病17例，高血压9例，糖尿病8例，高血脂5例，陈旧性心梗2例，房颤1例，合并2种(含2种)以上疾病6例。

1.2 发病时间 入院疗养3 d内发病16人，7 d内发病9人，7 d后发病5人；白天发病18人，夜间发病12人。

1.3 心绞痛发作情况 30例患者均感觉胸闷、胸部不适感，12例伴心悸、心慌不适，9例伴胸前区压榨、窒息感，5例伴向左肩部放射，1例伴左上肢发麻感，2例伴上腹部不适，1例伴嗓子发堵，1例出现左前壁心肌梗死合并急性左心衰。发作时17例血压在正常范围，13例血压偏高(170～140/80～100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，13例 心 率 大 于100次/min，15例伴四肢发冷出汗。

1.4 心电图检查 30例发作时心电图均有一过性不同程度ST段缺血性压低，7例伴有T波倒置，2例伴U波浅倒置，3例伴偶发室性早搏，2例伴偶发性房早，1例为房颤。

2 心绞痛诱发原因分析

2.1 体力劳累 30例患者中18例乘坐火车20 h以上，4例坐长途汽车5 h以上，8例乘坐飞机1.5 h以上。其中，2例由于飞机中转途中长达4 h以上，均不同程度感受到旅途疲劳。由于我院地处鼓浪屿，外出活动均需步行，院内依山傍海，坡度较大，体力活动量增加，使心脏负担加重。

2.2 情绪兴奋 30例患者均第一次入住鼓浪屿疗养院。面对浩瀚大海和满目鲜花美景，往往激动兴奋不已，不顾旅途劳累，或拾阶攀岩或海边漫步。疗养员来自四面八方，在疗养期间或结识新朋友相约外出游览，或拜见老朋友叙旧聊天。情绪的兴奋使心脏负担加重。

2.3 气候影响 我院地处亚热带海滨疗养地，气候宜人。但秋冬季温差较大，老年人对气候较为敏感。来自北方的疗养员习惯进屋脱衣，容易受凉感冒，加重心脏负担。春夏交接时雨水较多，湿度大，气压低，高湿情况下，水分蒸发少，体内热量消耗小，散热缓慢。特别是在通风不良或衣着较多时，即使温度不很高，亦可发生脉搏加快、脉压增宽、血压下降、心律失常。低气压情况下，空气中氧分压下降，肺内气体的氧分压也随之下降，血氧减少，心率加快，心脏耗氧量增加，并导致冠状动脉痉挛，管腔狭窄甚至堵塞[1]。气候的变化容易诱发上呼吸道感染和胃肠道疾病等，这些疾病的出现，使得体温上升，心率加快，心脏做功及氧耗增加，而发生心绞痛。

3 风险防范

3.1 加强入院宣教，预防在先 入院疗养员1周内发病者多与体力劳累、情绪兴奋有关。由于基础疾病的存在，这些情况往往加重心血管系统的负荷，心肌氧耗增加，使得原有疾病加重，诱发心绞痛的发作。加之患者多为老年人，随着年龄的增大，生理机能随之出现衰老表现，免疫功能下降[2]，以及生活习俗的依从性，对新的环境适应速度减慢。所以，医护人员应提高警惕，预防在先，给予健康宣教，嘱其好好休息，减少活动，适应环境。对原有疾病及时治疗，全程监控，对年老体弱患者尽可能减少远途疗养，以便有效地控制疗养期间心绞痛的发作。

3.2 注意心理调节，及时制定运动处方 旅游是一项很好的健康活动，同样也是一种运动，会带来体力的消耗。因此，为疗养员制定运动处方，是疗养生活的一部分。在疗养员入院的前3 d，护士要反复叮嘱老年冠心病疗养员注意心理调节，不要急于访客会友，防止情绪激动和兴奋；掌握好活动量，外出游玩应注意劳逸结合，旅游宜短不宜长。尤其是在炎热夏季疗养员外出应当做好各项防暑措施，持续户外活动时间不超过6 h，鼓浪屿是一个步行岛，建议刚入院的老年冠心病疗养员早晚海边散步1 h，尤其不要迫不及待地进行环岛步行，更不可去登山。等熟悉环境后方可适当增加步行运动时间。

3.3 严格掌握海水浴适应证，严把安全关 我院濒海临风，来院疗养的首长都希望能够在大海里畅游一番。为确保疗养首长的人身安全，防止在海水浴期间突然发病，我院制定了严格海水浴管理流程及保障预案。首先，在疗养员入院之初就叮嘱疗养员绝对不可私自下海游泳；其次，每一名希望进行海水浴的疗养员均必须通过心电图检查，如有异常，则取消海水浴；根据潮水和季节，组织海水浴的时间只在夏季07—09月份，每天海水浴的时间不超过1 h。

3.4 加强旅游保障，严格掌握景观游览适应证

1)我科为每一位前来疗养的老年冠心病首长准备了一个急救小药盒及心绞痛急救卡。旅游前，交代其事先服用麝香保心丸，讲解该药对冠心病有预防和治疗作用；急救卡片用白硬纸制作，卡片上注明疗养科室的联系电话，要求其随身携带，放在容易取出的口袋内，一旦自觉不测，应尽快从口袋内取出。一旦发病，昏迷不能自述时，使他人或医生能迅速而准确地了解其病史，从而获得急救处置。外出浏览要有人陪，如遇意外便于及时提供可靠的病史资料。

2)对于心绞痛频繁发作者、心肌梗死后3个月以内者、心功能不全者，均属暂不能参加旅游的范围。但有些老年人比较固执，不服老，往往不听医生劝阻，执意要参加景观游览。为此，医护人员应尽可能地说服疗养员，向其说明旅游的危险性，取得相互配合。如果疗养员不听劝阻，执意要参加景观游览，则向其说明情况并要求其签署安全责任书。对一些身体情况较好的冠心病人，旅游回来后护士一定要确实履行夜查房制度，与游览回来的疗养员一一见面，询问病情及感受，观察疗养员的身体情况。如有不适，及时汇报处理。

3.5 加强心梗急救预案演练，提高急救技术 疗养院不同于医院，疗养房的急救设施比较简陋，护士的实战抢救锻炼的机会也比较少，基于疗养院现有的医疗设备，特殊的地理环境，疗养员的疾病特点，我科不断完善并加强心梗急救预案演练，科室每季度组织一次急救训练，同时要求每一位护士均要熟练掌握心电图、除颤仪、置管针、导尿等急救护理技术；熟悉心梗发作的急救流程。通过训练，巩固了护士的急救心理素质，提高了急救水平，强化了实战抢救的成功率，在历次抢救中取得了很好的效果。

3.6 完善紧急救治准备，提高抢救效率 为提高抢救效率，我科备有专用的心梗急救箱，如疗养员报告心绞痛发作，护士会在第一时间拎着心梗急救箱到达患者身边，根据发作情况嘱疗养员立即停止一切活动，消除情绪负担和顾虑，保持环境安静。同时报告值班医生到场，嘱患者舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg。测血压、心率，吸氧，行心电图检查，必要时遵医嘱建立静脉输液通道、静脉采血标等。多数患者可在数分钟内缓解症状。如需进一步转院治疗，则做好相应的后送转院准备。

[1]杨沛群.广州市急性心肌梗死发病与气象关系研究[J].现代中西医结合杂志，2006，15(5)：560-561.

[2]陈灏珠，戴白英.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：211-219.