疗养院护理评估单存在的问题及对策

266071 济南军区青岛第一疗养院第一疗养区 于凤新

疗养院护理评估单存在的问题及对策

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护理评估是护理程序中最为关键的步骤，在疗养员疗养期间起着至关重要的作用，如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。评估是有计划、有目的、系统地收集资料的过程。根据收集到的资料信息，对疗养员和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。我院经过近几年的实践，疗养护理评估单已基本完善，但仍存在一些问题。

疗养院；护理；评估；问题；对策

根据我院科室疗养员的情况，现随机抽取2008-08—2009-05我院366份疗养护理评估单进行质量检查，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组资料为随机抽取的来我院疗养的366例疗养员的护理评估单。其中康复疗养200例，保健疗养166例。

1.2 方法 对疗养护理评估单采取百分制计分方法，其中护理评估单填写内容疏漏1项扣1分，填写内容与通过查询疗养员的疗案内容不符者1项扣1分，医学术语不符者1项扣1分。＞90分为合格，≤90分为不合格。366例疗养护理评估单中不合格者41份，占11.2%，合格者325份，占88.8%。

2 存在的问题

2.1 疗养护理评估单填写或添加不及时 疗养员的一般资料应在入院0.5 h内收集完，化验单回来后及时填写阳性资料及专科体征，以便医护查阅。有的护士由于工作繁忙或责任心不强，没有及时填写护理评估单或及时补充护理评估单。

2.2 医护记录不一致 此现象在病历检查中较严重，护士记录与医生记录不一致，如疗养员的既往史与医生的第二诊断患病时间不一致。

2.3 与其他护理文件记录单不一致 护理评估单上的生命体征与体温单的首次录入不一致，这多与护理人员未按程序执行有关。

2.4 疗养护理评估单中医学术语应用不规范 阳性资料应在化验单回来后及时填写，其格式有一定的要求，应使用医学术语并禁止出现错别字。

2.5 护理评估单内容与疗养员的实际情况不一致 评估单资料的收集主要来源于疗养员及家属，疗养员年龄一般比较大，记忆力会有所下降，必然有一些错误的或模糊的记忆。由于路途的劳累疗养员想及时休息，心情易烦躁，可能会给予错误的信息。有的护士缺乏沟通与交流的技巧，护士在采集疗养员健康史的过程中，语言生硬刻板，像在背教科书，听起来像“形式主义”、“教条主义”，达不到有效交流的目的。

2.6 其他 护理评估单中需要填写的时间书写不完全或格式不正确，其原因多与规范护理书写意识不强，责任心不强等有关。

3 对策

加强规章制度的学习，强化法律意识，提高护士对疗养护理评估重要性的认识。在疗养院虽然临床治疗较少，但仍存在一些特殊的安全隐患。虽然疗养员的病情一般都比较稳定，但由于年龄比较大，易受天气、环境、活动等未知因素的影响，护士应及时发现，采取相应的护理措施。规范的护理文书不仅记录病人的病情和治疗方法，而且也是有效保护护理人员合法权益的法律文件[1]。组织护理人员深入学习《医疗事故处理条例》，使大家能够认清形势，彻底转变观念，增强法律意识和自我保护意识，提高工作的主动性和自觉性。

护士要加强对护理基础理论和技能的学习，重视理论联系实际，注意临床经验的积累和总结。护士不但要有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能，而且要有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题解决问题的能力，能有效地进行护理评估，然后实施护理措施。护理活动的科学性和完整性直接影响着被护理者的正确反映[2]。

加大检查和监管力度，当班护士应自检，其他班次护士也要注意查对，发现问题及时弥补，护士长在日常工作中随时检查、监督、指导，发现问题及时整改。

护士应提高自身素质，加强责任心，发现问题及时采取措施，不能听之任之。对疗养员的身体及生活情况尽量做到完全了解，想疗养员之所想，行疗养员之所需。

加强护士交流技巧的培训，护士交流技巧是护士成功地进行护理评估所必须具备的素质之一。在护理工作中如能做到随机应变，巧妙运用沟通技巧，不仅能在与疗养员交往中服务于疗养员，还可以提高自己的专业理论水平与交往技能，满足疗养员的心理和治疗需要。

加强交流，互相学习。增强科室之间的学习交流，取人之长补己之短，不断完善自己。

综上所述，护士可以通过加强规章制度、理论、技术的学习及加大监管力度等方式提高护理评估合格率，让疗养员通过疗养真正受益。

[1]雷蕾，王丽军，关旭明，等.216例护理质量缺陷分析与护理对策[J].护理管理杂志，2004，4(4)：28-29.

[2]林菊英，巩玉秀.护理程序临床应用指南[M].北京：中国科学技术出版社，1999：48.

2010-11-18)

1005-619X(2011)05-0413-01