胰腺坏死组织及脓肿的内镜治疗

汪鹏 李兆申

·综述与讲座·

胰腺坏死组织及脓肿的内镜治疗

汪鹏 李兆申

胰腺脓肿是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatits, SAP)后期最严重的并发症，发生率约为40%～70%，其病死率可达50%[1-3]。外科清创引流术曾是胰腺脓肿惟一的治疗手段，但其创伤大、风险高，手术并发症发生率甚至达92%，术后病死率约8%～40%[4-5]。近年来，随着内镜技术的发展，因内镜治疗创伤小、并发症少、死亡率低等优点，国内外学者开展了内镜下穿刺引流术、内镜下坏死组织清除术等技术。现就此做一综述。

一、内镜下穿刺引流术

1989年Cremer等运用常规内镜下穿刺引流术完成了第1例胰腺假性囊肿的治疗[5]。Wiersema等[6]1996年报道了第1例内镜超声(EUS)引导穿刺引流的胰腺假性囊肿病例。随着内镜设备的改进与EUS的迅速发展，EUS引导下腔内(胃或十二指肠)引流紧贴胃或十二指肠壁的胰腺假性囊肿、胰腺脓肿已成为重要临床治疗手段并获得良好疗效。大孔径线阵EUS引导下的胰腺脓肿引流技术更具有侵入性较小、安全有效的优点。Giovannini等[7]在EUS引导下对18例胰腺假性囊肿合并感染的患者成功放置鼻囊肿引流管，术后用抗生素冲洗囊腔，7～10 d后拔管，CT复查发现胰腺脓肿均明显缩小。而Grzebieniak等[8]比较EUS与外科手术治疗胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的疗效，认为通过EUS治疗胰腺假性囊肿及胰腺脓肿疗效确切，在某些病例中可以取代外科手术，且复发率较低。

EUS能够对胰腺脓肿进行定位，了解其与胃肠壁的位置关系，对进针途径实时监测，达到准确穿刺脓肿、放置引流管的目的。目前投入使用的纵轴线阵式彩色EUS，在内镜纵轴方向产生超声图像，穿刺针道与其一致，保证穿刺针进入胰腺脓腔的过程可在EUS的监视下，并可清楚显示血流或血管分布情况，避免损伤血管。目前国内最新的治疗型超声内镜，活检孔道已达3.2 mm。国外最新的大孔径(3.7～3.8 mm)线阵超声内镜已经投入使用，操作者可在胰腺脓肿内放置10Fr的支架，以确保充分引流。胰腺脓肿在EUS引导下行穿刺引流术时必须放置鼻脓肿引流管，以进行持续地冲洗和有效地引流。一项涉及51名患者的回顾性研究(2003至2005年)显示[9]，EUS引导下置入线型或双猪尾支架进行胰腺假性囊肿、脓肿的经胃或十二指肠内引流术，仅有3名患者需再进行外科手术治疗，随访39周，由于支架移位或堵塞导致的复发率为17.7%，无病死病例。

二、内镜下坏死组织清除术

在胰腺脓肿完全包裹液化的情况下，内镜下穿刺引流术展现了较为确切的疗效；但是，当胰腺脓肿含有较多感染性坏死组织而未完全液化时，置入鼻脓肿引流管和内支架常不能充分引流脓液而影响治疗效果。2000年Seifert等[10]首先利用Dormia取石网篮行经胃内镜下胰腺坏死清创术，在邻近胰腺的胃壁造口，内镜直接进入腹腔内将感染的胰腺坏死组织用网篮清除。这一内镜技术具有经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)即通过胃肠道进入腹腔内进行手术的特点，是一种新型的可替代外科手术的微创技术。

内镜下坏死组织清除术一般在SAP发病4周后进行较为安全，此时感染性坏死组织与正常胰腺组织分界清楚、胰腺脓肿完全包裹，有利于内镜在脓腔内操作，而不至于引起胰腺脓肿破裂或腹腔感染播散[11]。此项微创技术一般选择发热等全身感染症状明显、经内科治疗效果不佳的胰腺脓肿患者；CT等影像学检查显示胰腺脓肿没有完全液化，含有较多感染性坏死组织，脓腔边界与胃或十二指肠毗邻，且病变至少在4 cm以上者。如果脓腔>10 cm则更易于内镜操作[11]。

与内镜下穿刺引流术相似，此项内镜介入技术首先需常规EUS检查了解胰腺脓肿与胃肠壁的位置关系，避开血管，选择最佳的穿刺部位。穿刺一般采用19G细针以便置入0.035英寸导丝。然后，在导丝引导下运用扩张球囊逐级扩开穿刺部位，胃壁造口直径应达18 mm以上以便内镜可直接进入腹腔操作。胃壁造口是内镜下坏死组织清除术的关键技术，胃壁因胰腺坏死组织的炎症刺激而增厚、僵硬，因此造口也是此项内镜手术的技术难点。一旦胃壁造口成功，可在内镜直视脓腔的情况下，运用透明帽、网篮、圈套器等清除坏死组织，并对脓腔进行灌洗。操作中应注意胰腺坏死组织内包裹的较大血管或脓肿壁上形成的微动脉瘤，警惕出血的发生。内镜直视下清理脓腔后，通常也应置入2～3个10Fr双猪尾支架或10 mm覆膜金属支架引流，还可留置鼻脓肿导管持续冲洗。如果胰腺坏死组织未能完全清除，可在1～2 d后再次行内镜下坏死组织清除术，直至肉芽组织长入胰腺脓腔。Seewald等[12]在2005年系统地报道了13例此项内镜手术，术后仅4例胃壁造口处并发轻度出血，平均随访8.3个月(3～81个月)，仅1例因右侧结肠旁沟的感染灶内镜下无法引流而外科治疗，2例因胰管破裂、假性囊肿复发而外科治疗。2007年Voermans等[13]总结了25例患者共27处胰周脓腔行内镜下坏死组织清除术，其中16处病变进行了2次以上的内镜手术，术后仅2例患者分别因胃壁造口处动脉出血、胰周脓腔破裂而外科治疗。Coelho等[14]在2008年回顾性分析了2002年1月至2007年12月完成的56例胰腺坏死经胃或十二指肠壁内镜下清创术，2例术中胃壁造口失败和4例坏死组织清除不彻底的患者再次接受手术治疗。2008年另一项研究[15]报道内镜下坏死组织清除术成功治疗胰腺脓肿13例，每例患者平均接受此项内镜手术1.8次(1～3次)，每次手术时间平均3.5 h(2.5～4 h)，术后并发出血3例、暂时性败血症3例，平均随访19.5个月(2～56个月)，胰腺脓肿无复发。2009年Gardner等[16]比较了25例内镜下坏死组织清除术和20例穿刺引流术治疗胰腺脓肿的疗效，前者治疗的成功率(88%)明显高于后者(45%)，而二种内镜介入手术后仅并发轻度出血，发生率分别是32%和20%。Seifert等[17]于2009年再次收集德国多中心的资料报道了迄今样本量最大、随访时间最长的研究结果。该研究入选93例患者(男63例，女30例，平均年龄57岁)，于SAP发病后11～158 d因胰腺脓肿行内镜下坏死组织清除术1～35次(平均6次)，内镜手术成功75例(81%)，术后30 d发生并发症24例(26%)，其中出血13例、脓腔破裂穿孔5例、肠瘘2例、气体栓塞肺动脉和脑血管各1例、腹部皮下气肿1例。6例因内镜手术并发症死亡，转外科手术12例(13%)。术后平均随访50个月(15～96个月)，11例胰腺脓肿复发，1例因急性胰腺炎复发病死，内镜手术治愈患者63例(68%)。

胰腺坏死组织及脓肿的内镜介入治疗开启了微创治疗技术的一个新阶段。在今后的临床实践中，我们应细化内镜治疗它的适应证、规范内镜手术操作程序，并与外科手术比较疗效，以进一步提高内镜治疗胰腺坏死组织及脓肿的效果、减少操作风险，为患者带来更多福音。

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2010-04-23)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.027

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科

李兆申，Email:lizhaoshen@yahoo.com