重症患儿非计划性拔管事件分析1)

管咏梅,楼建华

病人安全问题越来越受到世界各国的重视,非计划性拔管属于重症监护室的高危险性、高发性事件。在本院的意外事件报告中,非计划性拔管占所有医疗不良事件报告的15%。非计划性拔管对病人造成的影响包括病人因失去有效呼吸通道而发生窒息,完全依赖机械通气的病人则出现呼吸暂停,甚至危及生命;如果在紧急情况下插管,常引起呼吸道损伤和医院感染性肺炎,从而增加病人的住院时间和医疗费用[1]。因此,对本院2008年1月—2009年12月发生的非计划性拔管进行回顾性分析,了解其危险因素,制订相应的干预措施,从而有效地预防非计划性拔管。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年 1月—2009年 12月本院 N ICU、PICU、CICU提交的非计划性拔管事件报告41件,其中2008年气管插管留置3 377例,非计划性拔管27件;2009年气管插管留置3 288例,非计划性拔管14件,非计划性拔管的发生率从2008年的0.79%下降至2009年的0.43%。在3个重症监护室中,CICU报告27件,占66.0%,从气管插管留置患儿的疾病诊断分类来看,先天性心脏病占58.5%。

1.2 研究方法 对非计划性拔管事件进行回顾性分析。采用本院自制的非计划性拔管报告单,内容包括:报告事件的基本资料、事件发生的经过、主要危险因素、对病人健康的影响、改进措施等。

1.3 统计学方法 运用SPSS 13.0统计软件对资料进行分析。

2 结果

2.1 非计划性拔管患儿的危险因素 在41件非计划性拔管事件中,从患儿的年龄分布来看,年龄越小,发生非计划性拔管的比例越高,婴幼儿占 71.0%;从性别上看,男孩占 58.5%;口插管占65.9%,鼻插管占34.1%;曾经发生过非计划性拔管者占4.9%;在插管第1天内发生非计划性拔管者占53.6%,2 d～3 d占 22.2%,4 d～6 d占14.6%,≥7 d占9.6%;发生非计划性拔管时,患儿取仰卧位占80.4%,左右侧卧位各占9.8%。

2.2 非计划性拔管护士的危险因素 这些非计划性拔管患儿的护理人员的护龄半年至15年,平均为6.5年;进修护士占12.2%,本院护士占87.8%。发生非计划性拔管时,53.7%的护士在护理其他患儿,正护理该患儿的占41.5%,做检查的占4.9%。就护患比分析,58.5%护士必须同时照顾3个或以上患儿;护理人员与患儿存在沟通困难的占87.8%。

2.3 非计划性拔管的预防性因素(见表1)

2.4 重新插管率、相关因素及对病人的伤害 发生非计划性拔管的患儿中,需要重新插管的患儿占51.2%;受到非计划性拔管伤害的患儿占51.2%,为缺氧、血氧饱和度下降。重新插管患儿的导管留置天数与未重新插管患儿的导管平均留置天数分别为2.8 d与2.6 d,差异无统计学意义(t=0.115,P=0.91)。

表1 非计划性拔管的预防性因素(n=41)

3 讨论

3.1 非计划性拔管的发生率 非计划性拔管的发生率有两种计算方法,第一种计算方法是非计划性拔管数除以气管插管留置病人数×100,单位是百分比;第2种计算方法是非计划性拔管数除以气管插管留置天数×100,单位是每百个插管日[1]。本研究采用第1种计算方法,发生率从2008年的0.79%下降至2009年的 0.43%。

3.2 非计划性拔管的危险因素及干预

3.2.1 患儿因素 本研究资料显示,年龄越小,发生非计划性拔管的比例越高,婴幼儿占了71.0%。因护理人员无法与该年龄组患儿进行良好的沟通和宣教,且婴幼儿对机械通气依从性差。尽管文献报道容易发生非计划性拔管的年龄分割点不同,有小于 2岁[2],小于3岁[3]和小于5岁[4],但一致认为年龄小是发生非计划性拔管的高危因素。

3.2.2 组织系统因素 组织系统因素如护患比,护士的资历是造成非计划性拔管的高危因素。文献报道护患比越高,非计划性拔管的发生率越高[5],当护患比超过1.00∶1.42时,非计划性拔管的发生率增加2.1倍[6]。本研究显示,58.5%的护理人员必须同时照顾3例及以上的重症患儿,53.7%非计划性拔管发生时,护理人员都在照顾其他的患儿。预防非计划性拔管集束干预措施中建议重症监护室的护患比为1∶1[1]。

3.2.3 预防性因素

3.2.3.1 导管固定 本研究显示,48.8%患儿的胶带被口鼻腔分泌物弄湿失去黏性,且没有及时更换。文献报道导管固定不当、稳定性欠佳是非计划性拔管的高危因素,护理人员与呼吸理疗师2 h必须评估1次导管的位置和胶布完整和清洁程度,通过测量插管的长度,检查插管是否移动[3,4],建议制订导管监测常规标准、制订导管固定、吸痰、口鼻腔黏液清理等常规标准[1]。

3.2.3.2 约束 本研究显示,发生非计划性拔管的患儿中,58.5%使用了约束。使用约束对于预防非计划性拔管的作用存在争议,有研究者报道两者间不存在显著相关性[5]。有研究者建议重症监护室护理人员应特别注意保持约束病人的适当体位,与仪器保持正确的位置;至少每2个小时评估1次患儿的意识状态,预防压疮和血液循环受损;至少每4个小时解除约束1次,让患儿肢体得到活动;重新摆放患儿的体位;提供水和食物;保持患儿的个人卫生[1]。

3.2.3.3 镇静剂使用 本研究显示,24.4%的患儿镇静适当。文献报道在执行了适当的镇静方案后,非计划性拔管的发生率呈显著下降[7],建议运用镇静评估量表,定时评估患儿的镇静程度,并做好记录。有可能的话,运用儿科评分系统例如COMFORT量表。通过滴定法决定达到期望镇静程度的镇静剂的剂量[1]。

3.2.3.4 持续质量改进 建立持续质量改进团队,把非计划性拔管作为持续改进的质量指标是预防非计划性拔管集束干预措施中重要的一项[1]。质量改进项目包括员工教育和培训、高危病人的识别、操作程序的规范化、镇静剂的合理使用,可以显著地降低非计划性拔管的发生[2,4]。

本院在2007年底把非计划性拔管列为儿科特异性、护理敏感性指标,并自制了非计划性拔管报告单,把非计划性拔管作为临床意外事件报告。在分析了2008年非计划性拔管事件的基础上,2009年,我院制订并实施了质量改进计划:①在医院建立导管管理小组,主要成员为ICU护士长,并在每个ICU设立联络员;②明确护士在导管管理中的作用,明确管理小组在导管管理中的作用,分工明确;③完善非计划性拔管报告单;④对ICU护士进行了导管维护知识培训;⑤制订预防非计划性拔管的方案;⑥制订导管维护评估标准;⑦每季度导管小组对非计划性拔管案例进行分析,对可控因素加以预防,不断总结经验。

4 小结

非计划性拔管危险因素包括患儿因素、组织因素和预防性因素。为提升病人安全与医疗护理质量,降低非计划性拔管的发生率,管理人员应合理配置儿童重症监护室的护理人员,把非计划性拔管作为质量改进指标;建立、完善并执行导管固定、监测标准;患儿约束和镇静剂使用标准;早期识别可拔管患儿。

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