超声引导下经外周置入中心静脉导管的临床研究1)

周 薇,刘丽兰,何佩仪,柳建华

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)由于穿刺点表浅,止血较容易,创伤性少,留置时间长,感染率低,留置时间长,为长期输液、胃肠外营养及化疗病人提供了一条相对安全的静脉通道,现已广泛应用于肿瘤病人的临床静脉化疗及胃肠外营养中[1,2]。但由于常规盲穿法,对于肘部血管的条件有要求,对于血管条件差的病人,盲穿法穿刺失败率高[3,4],且即使穿刺成功,但由于血管条件限制,发生置管异位的比率也较高,如异位至腋静脉及其小分支、胸壁浅静脉、颈内静脉,而无法到达上腔静脉,降低了PICC的使用价值[4,5]。本研究通过超声影像学技术联合赛丁格技术对78例病人实施PICC置管术,与常规PICC置管术109例比较,评价其临床使用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年12月—2009年11月,在我院就诊的恶性肿瘤需化疗或长期胃肠外营养的病人,并签署知情同意书,同意施行PICC置管术。排除标准:①穿刺部位有感染或损伤;②乳癌根治术后患侧臂的病人;③不配合的病人;④尿毒症病人;共纳入187例,其中乳腺癌51例,各类血液系统恶性肿瘤45例,结直肠癌53例,鼻咽癌38例;年龄18岁～84岁(48.0岁±44.5岁);男68例,女119例。根据肘部血管条件,良好者(肉眼或触摸可及有弹性的静脉)作为对照组(109例),差者为实验组(78例)。两组病人年龄、性别、术前肝肾功能、出凝血时间、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数均无统计学差异。

1.2 方法 所有入组病人置管均由培训后的两名静脉治疗小组护士完成。对照组采用常规盲穿式PICC置管法。实验组采用超声引导结合赛丁格尔技术行PICC置管。选用L25型二维实时便携式床边超声诊断仪(高频探头5 MH z～10 MH z),赛丁格穿刺套件。主要操作步骤,①选择穿刺点。在预期穿刺部位以上扎止血带使用血管超声导引系统选择穿刺静脉:先摸到肘窝处的动脉搏动,涂抹少量的耦合剂,探头置于距离肘关节二横指以上的上臂尺侧,用探头横切面进行实时扫描探测,先找肱动脉与肱静脉,用探头轻轻压迫,可见其搏动,为肱动脉,与之伴行的可被压扁的为肱静脉。再将探头向上慢慢移动,找到内径较大的血管,用探头压迫,可以压扁,不见搏动就是首选的穿刺血管——贵要静脉。在预穿刺点处做好标记。②测量置入导管长度、消毒皮肤、建立外科无菌区等常规步骤同对照组。③取无菌耦合剂少许涂在探头上,探头上罩上无菌罩,穿刺前使用超声导引系统再次定位血管,以2%利多卡因0.1mL～0.2mL皮内注射对穿刺点进行局部麻醉。④赛丁格技术穿刺置管法:将选择好的血管影像固定在超声屏幕的中央位置,左手固定好探头在标记点,右手取用20G穿刺钢针,针尖斜面向上,操作者双眼看着超声显示屏进行穿刺,在超声显示屏上的血管内看见一白色亮点,血从针尾处缓缓流出,即为穿刺针已进入血管。送导丝:穿刺成功后,固定穿刺针保持不动,小心地移开探头,取导丝置入穿刺针,导丝入血管后,随即降低进针角度,继续推送导丝,松止血带。体外导丝保留10 cm～15 cm。扩大穿刺点:解剖刀沿导丝上方,与导丝成平行的角度做皮肤切开以扩大穿刺部位。沿导丝送入可分裂型插管鞘,推进插管鞘时与血管走向保持一致,边旋转插管鞘边用力持续向前推进,使插管鞘完全进入血管。拧开插管鞘上的锁扣,分离扩张器、插管鞘,左手食指及中指按压插管鞘前端止血,右手将扩张器和导丝一同拔出,随即用左手大拇指堵住鞘口,沿鞘口置入PICC导管。撤出插管鞘:插管至预定长度后,压迫鞘的末端处止血并固定导管,从血管内撤出插管鞘,使其远离穿刺口,撕裂插管鞘。⑤用超声探头检测导管在血管的情况:将探头置于颈部。

1.2.3 观察指标 ①一次性穿刺成功率(是指“一针见血”,无皮下探测动作,若第一次未入静脉,穿刺针退至皮下再行穿刺或更换穿刺部位均认为一次性穿刺失败);②一次置管成功率(是指一次性穿刺成功后常规置管,X线结果显示导管尖端位于上腔静脉);③置管后的静脉炎发生率;④导管相关性感染发生率;⑤置管后病人的生活质量,其指标为舒适感(0分为非常不舒服或疼痛明显,1分为不舒服或有少许疼痛,2分为轻微不舒服或有异物感,3分为无感觉不适)和对日常生活的影响程度(0分为完全无影响,下述每项分得1分,按影响洗澡、影响做轻体力活动、影响工作、影响交际、影响性生活,累加得出总分,越高分影响越大)。

1.2.4 统计学方法 所有资料统一编码,输入SPSS 13.0统计分析软件进行统计处理,分别运用 χ2检验、t检验。

2 结果(见表1～表 3)

表1 两组一次性穿刺成功率和一次置管成功率比较 例(%)

表2 两组置管后静脉炎、导管相关性感染发生率比较 例(%)

表3 两组置管后质量比较 分

3 讨论

3.1 PICC置管技术现状 由于PICC应用在我国刚起步,仍未被大部分医生、病人所接受,往往是在化疗后期或长期输液,病人外周静脉已经无法穿刺时,才选择PICC,增加了PICC穿刺的难度和置管的失败率及PICC的使用价值[5]。自2004年开始,美国首次运用床边黑白B超定位及引导下在上臂置入PICC管,此后较多的研究表明该方法能使置管成功率可达96.9%,且术后渗血减少,固定方便,病人依从性好[6]。

3.2 超声引导结合赛丁格技术行PICC置管术能为外周血管条件差病人成功置管 表1中可见,虽然实验组与对照组在一次性穿刺成功率上差异无统计学意义,但由于实验组的病人均为外周血管条件较差,甚至极差的病人,即肘部或手臂没有肉眼看到或者可触及的,可以穿刺置管的静脉,传统盲穿法无法为这类病人置入PICC导管,是以前PICC置管术的相对禁忌证。因此该项技术的研发,能为这类病人的PICC置管成为可能,减少穿刺、外渗、化疗药物刺激等引起的痛苦和伤害,提高病人坚持完成整个化疗方案的依从性。但穿刺成功并不代表置管成功,提高一次性置管成功率,不仅能减少置管术的操作时间及护理工作量,也能减轻病人痛苦,保证治疗的顺利完成[7]。表1可见,实验组的一次性置管成功率高于对照组(P<0.001)。由于该项置管技术前有超声影像学的协助探测,选择的静脉均为内径相对较大,无血栓、避开静脉瓣的贵要静脉或肱静脉,从这类粗大的静脉中送PICC导管,到达上腔静脉的路径相对直接、容易,出现导管异位至小分支血管或折返的几率低[8]。而且在最后固定PICC导管前,还可通过超声探测检查导管有无异位至颈静脉[9],并可即时调整异位的导管。因此该项技术的应用提高了PICC的一次性置管成功率,增加了PICC的使用价值。本研究结果显示,超声下引导的PICC一次置管成功率可达96.2%,与国外研究相近[6]。同时本研究发现要提高实验组的一次性穿刺成功率,其中有几个关键环节:①定位穿刺时,探头放置的方向应与血管走向垂直,检查血管走向或血流时,探头放置的方向与血管走向平行。②整个探查、操作过程中探头与皮肤必须一直保持90°的垂直角度。③根据穿刺血管在皮下的深度,选择不同的进针角度,越表浅的静脉,进针的角度越小,这与盲穿外周血管的原理是相似的。

3.3 超声引导结合赛丁格技术行PICC置管术可减少术后机械性静脉炎和导管相关性感染的发生率 表2显示,实验组病人在置管术后发生机械性静脉炎的发生率为2.6%,低于对照组的19.3%,差异有统计学意义。由于传统盲穿法,穿刺点的选择一般在肘窝周围,一方面很难固定牢固,另一方面当肘关节做运动时,导管容易随着肘部的运动,在穿刺点处向内或向外滑动,这种滑动对血管内膜本身就是一种刺激,因此容易发生机械性静脉炎[3]。同时,导管的这种反复性、经常性的内外滑动,也容易将皮肤中的细菌沿着导管体外段带入体内段,细菌在导管中发生定植,一旦细菌在导管表面形成生物膜,那发生导管相关性血流感染的几率就很高。应用超声引导下行PICC置管术,穿刺点选择在上臂中下段,一方面可避开关节的位置,另一方面由于穿刺位置较平整,固定方便、牢固,避免了由于手臂日常屈伸活动导致的导管内外滑动,因此减少了感染并发症发生。但本结论有一定的局限性,主要与术后观察时间不够长有关。

3.4 超声引导结合赛丁格技术行PICC置管病人的生活质量较传统盲穿法高 表3表明,实验组病人舒适度的得分较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组的许多病人感觉当穿刺点位于肘部时,有较明显的异物感,尤其是在术侧手臂活动时,而且固定导管的敷贴容易卷边、松脱,不得不回院更换敷贴。实验组病人由于穿刺点位于上臂较平整的位置,而且本研究在固定导管时,均将外露6 cm～7 cm的导管呈 U形向上放置后固定,手臂活动不受影响,同时日常活动对穿刺点、外露导管及敷贴均无明显影响,病人感觉较舒适。本研究发现,有些肘部血管情况良好的病人也要求将导管置入上臂中段,认为不会影响其进行日常家务活动,同时较美观,即使在夏季穿上短袖衣后亦能遮盖导管,尤其以女性病人需求量为多[10]。

综上所述,超声引导结合赛丁格技术行PICC置管术的置管成功率高、术后并发症少,术后病人舒适度高,对日常生活影响程度少,依从性好,是一项具有较高临床使用价值,值得临床推广应用的技术。但成功开展本技术,亦需要护士掌握一定的影像学和血管解剖学知识,准确判断进针的位置和角度、掌握眼-手配合技术等,初学者可使用配套的导针器,可增加穿刺成功率。

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