16例特殊部位异位妊娠的诊治分析

荣艳霞

近年来随着人工流产术及剖宫产率的增高异位妊娠的发生率也有所上升，以输卵管妊娠多见，占95％。而特殊部位异位妊娠临床症状多不典型，易误诊。现就我院收住的16例特殊部位异位妊娠临床资料分析，探讨如何早期诊断，给予正确处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年8月～2010年8月我院共收住异位妊娠手术患者共256例，其中16例为特殊部位妊娠，输卵管间质部妊娠6例，卵巢妊娠3例，宫角部妊娠2例，腹腔妊娠1例，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠4例，占同期异位妊娠手术的6.25％。患者年龄21～37岁，平均年龄28.6岁。未婚初孕2例，有流产史5例，腹部手术史7例，放置宫内节育器2例，重复性宫外孕3例。出血最少小于100m L，最多达3000m L。

1.2 临床表现 见表1。

1.3 手术情况

1.3.1 输卵管间质部妊娠6例 5例诊断为输卵管妊娠破裂急诊开腹探查，1例破损前B超明确诊断为输卵管间质部妊娠开腹手术。术中见输卵管间质部膨大、呈紫蓝色。4例异位妊娠破裂患者输卵管表面有0.5～1.5cm破裂口，腹腔内失血500～3000m L。所有患者均行宫角部楔形切除及患侧输卵管切除术。

1.3.2 卵巢妊娠3例 1例因无停经史，且宫内防止节育器，误诊为卵巢囊肿蒂扭转急诊开腹；1例后穹窿抽出不凝血，诊断输卵管妊娠破裂开腹手术；1例行腹腔镜手术。术中见一侧卵巢增大、形态不均，部分呈紫蓝色，表面有破裂口，子宫及双侧输卵管正常，盆腔内无明显粘连，腹腔内出血100～500m L，行卵巢楔形切除术。

1.3.3 宫角妊娠2例 1例停经4个月，B超提示子宫右侧宫角处孕囊，可见胎芽胎心，阴道后穹窿抽出不凝血，直接开腹手术；1例停经58d误诊为输卵管妊娠，行腹腔镜探查发现为宫角妊娠而中转开腹。术中见子宫角膨大，子宫不对称，表面有破裂口，腹腔内出血200～2500m L，行子宫角楔形切除术。

1.3.4 腹腔妊娠1例 该患者无明确停经史，突发下腹痛，阴道后穹窿抽出不凝血，尿妊娠试验阳性，以输卵管妊娠破裂急诊开腹，术中腹腔内出血300m L，输卵管卵巢均正常，左侧宫骶韧带旁粗糙面2cm×3cm，可见活动性出血，给予缝扎止血，清理凝血块未见明显绒毛组织，术前HCG862m iu/m L，术后56m iu/m L，术后诊断腹腔妊娠。

1.3.5 剖宫产术后子宫 痕处妊娠4例1例误诊为宫内孕行药物流产术后阴道出血1+个月，量多1d来诊，阴道大量出血约1500m L，呈休克状态，B超提示子宫下段外突，肌层回声不均，可见散在小暗区3.0cm×1.8cm，2年前剖宫产术史，血HCG 127m iu/m L，考虑子宫瘢痕处妊娠，积极抗休克下行双侧子宫动脉氨甲蝶呤灌注化疗+明胶海绵栓塞术，阴道出血止，2周后血HCG下降为7.57m iu/m L。另3例因停经、腹痛或阴道出血而行B超检查，均提示子宫前壁膨大，血流丰富，可见孕囊样回声，行子宫动脉氨甲蝶呤灌注化疗+栓塞术，其中1例术后1周血HCG下降正常，2例术后1周血HCG下降不满意，B超提示宫内孕囊，在B超引导下吸宫术，术中出血极少，吸出完整绒毛。

表1 16例特殊部位异位妊娠患者的临床表现（例）

2 讨论

特殊部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行时受阻或外游，在特殊部位着床发育而致。国内报道占同期异位妊娠的4.85％～10.1l％[1]。本资料异位妊娠手术患者共256例，特殊部位的异位妊娠16例，占6.25％，与国内报道一致。

2.1 输卵管间质部妊娠 指受精卵种植在经过子宫的那部分输卵管内，其胚胎向官腔外生长，位于圆韧带外侧。与盆腔感染及输卵管炎有关，症状和体征与其他部位的输卵管妊娠相似，有停经史、早孕反应。因管腔周围有肌肉组织，破裂时间较迟，孕8周前难以与其他部位输卵管妊娠鉴别，B超检查对间质部妊娠可较清楚辨认，可见子宫增大，一角突出，其内可见孕囊，宫腔内无妊娠物。输卵管间质部妊娠首选手术治疗。手术的术式有：①开腹手术：宫角部楔形切除及患侧输卵管切除术。②腹腔镜手术：内套圈结扎输卵管切除术。6例输卵管间质部妊娠中，5例术前均考虑输卵管妊娠，1例破损前B超明确诊断，均行开腹手术，宫角部楔形切除及患侧输卵管切除术。

2.2 卵巢妊娠 是指受精卵在卵巢组织内种植和生长、发育。病因不清，官内节育器的广泛使用是其中原因之一，宫内节育器的存在可产生炎性细胞浸润，其分解产物既可影响宫内环境，也可影响输卵管功能，但不影响卵巢；同时，宫内节育器使前列腺素分泌增加，造成输卵管逆蠕动，使受精卵逆行种植于卵巢内[2]。临床表现与输卵管妊娠极相似，主要症状为停经、腹痛及阴道流血，大量出血可导致休克等。因此，术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。手术方式为开腹或经腹腔镜下卵巢楔形或部分切除术，尽量保留卵巢组织和输卵管。本资料中1例卵巢妊娠诊断为输卵管妊娠开腹手术，1例行腹腔镜手术明确诊断，1例因无明确停经史且放置宫内节育器而误诊为卵巢囊肿蒂扭转开腹手术，均行卵巢楔形切除术。

2.3 宫角妊娠 是指孕卵附着于输卵管开口近官腔侧，并向官腔发育而不在输卵管间质部发育，临床症状体征出现时间较晚且症状严重，B超检查见子宫增大伴一侧宫角突出，孕囊在宫角内。一旦确诊积极开腹行宫角楔形切除术。本资料中1例停经4个月，因妊娠破裂腹痛剧烈而急诊入院，B超明确提示右宫角增大，可见胎儿及胎心，腹腔内出血2500m L。另1例以输卵管妊娠行腹腔镜检查发现为宫角妊娠而中转开腹。可见B超在宫角妊娠破裂前诊断起很大作用，尽早腹腔镜下探查亦是早期诊断的办法。

2.4 腹腔妊娠 极少见。是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。多为继发性，原发性少见。继发性腹腔妊娠多来源于输卵管妊娠流产或破裂。妊娠囊可异位到任何部位，超声诊断腹腔妊娠较难定位[3]。腹腔妊娠一经确诊，不论胎儿是否成活，均需行剖腹取胎术。本组l例无明确停经史，血HCG升高，腹腔内出血，误诊为输卵管妊娠破裂，术中输卵管及卵巢未见异常，宫骶韧带处粗糙面活动性出血，未见妊娠物，无明确病理诊断，考虑妊娠时间短，孕囊小，妊娠破裂后混于凝血块中未收集到，但术后血HCG明显下降，最终诊断为腹腔妊娠。

2.5 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处，与剖宫产后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大或瘢痕上有微小裂孔有关。临床表现为短暂停经后阴道不规则出血，常被误诊为宫内早孕，难免流产或宫颈妊娠，在刮宫中出现出血不止或术后大出血。彩色多普勒超声可见子宫增大,宫腔上1/2空虚,宫颈管内无妊娠胚囊，子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着,或者有不规则的回声区，其周边或团块内局部血流丰富。少数患者的胚囊变形或种植于瘢痕组织内,胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄[4]。治疗视医院条件可行药物保守治疗或动脉栓塞治疗。本资料中1例误诊为宫内孕行药物流产导致大出血后方经B超诊断，遂行子宫动脉栓塞治疗成功。另3例均术前B超明确诊断，行子宫动脉灌注化疗+栓塞术，术后视血HCG及B超情况再行清宫术，治疗成功。

特殊部位异位妊娠种类多且少见，未破损前因部位特殊，症状及体征出现迟而不典型诊断困难，易误诊。需根据临床表现、血β-HCG、B超、腹腔镜等资料综合分析，对有多次流产史、盆腔炎症、腹部手术及有剖宫产术史者加强重视，对高度怀疑者尽早行剖腹探查或腹腔镜检查术。

[1]姚宝钗,陈端.少见异位妊娠27例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1997,13（1）：33-55.

[2]景利艳.卵巢妊娠诊治进展[J].中国民康医学,2008,20（20）：2448.

[3]金成伟.阴道超声对未破裂宫外孕的诊断价值[J].中国现代医生,2008,46（12）：152-153.

[4]刘蓉,姚若进.彩色多普勒超声在指导临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的作用[J].中国妇幼保健,2009,24：3604.