耻骨上经膀胱前列腺切除术与经尿道前列腺电切术治疗泌尿外科疾病对照研究

李红辉 刑镝

良性前列腺增生症（BPH）是泌尿外科常见、多发病，好发于50岁以上的老年人，主要表现为尿频、尿急、尿痛、夜尿次数增多、排尿困难、尿潴留，可伴有尿路感染或结石，症状重者可致肾功能不全。耻骨上经膀胱前列腺切除术（SPP）与经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗BPH常用的2种术式，现对2006～2008年我院收治的BPH患者的治疗情况进行总结分析，报道如下。

1 资料

1.1 一般资料 男性患者128例，年龄55～83岁，平均年龄70.8岁。前列腺Ⅱ度增大38例，Ⅲ度增大72例，Ⅳ度增大18例，术前均有不同程度的尿频、尿急、排尿困难、排尿不畅、或点滴排尿、夜尿增多等症状，几乎全部病人有急性尿潴留史，均经过IPSS评分、QOL评分、最大尿流率、剩余尿量等诊断为BPH。术前行相关检查，排除前列腺恶性肿瘤、神经源性尿潴留及不稳定膀胱等情况。将患者随机分为SPP组和TURP组（各64例），使两组在年龄、前列腺分度、症状、IPSS评分、QOL评分、最大尿流率、剩余尿量等各项指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

1.2 前列腺分度标准

Ⅰ度增大：大小较正常增大1.5～2倍，中间沟变浅，突入直肠之距离约为1～2cm，估重为20～25g。

Ⅱ度增大：超过正常的2～3倍，中间沟可能消失，突入直肠超过2～3cm，估重为25～50g。

Ⅲ度增大：超过正常的3～4倍，中间沟消失，突入直肠超过3cm，估重为50～75g。

Ⅳ度增大：超过正常4倍指检已不能触及前列腺底部，一侧或双侧侧沟因腺体增大而消失，估重在75g以上。

2 方法

2.1 手术方法

2.1.1 SPP组 硬膜外麻醉后取平卧位，常规消毒，下腹正中纵切口进入膀胱，合并有膀胱结石则先予取石，充分显露膀胱三角区及前列腺，用电刀在尿道内口呈环行电凝电切一圈深达前列腺包膜。剜出增生腺体应始终紧贴包膜间隙进行，腺体粘连严重者，在直视下用组织剪锐性剪除。注意检查前列腺包膜的完整性，随后用热盐水纱布填塞前列腺窝压迫止血，用电刀电凝较明显出血点。发现小动脉出血用可吸收缝线缝扎止血。如膀胱颈后唇抬高，应做楔形切除。在5、7点钟处用3～0可吸收线作外科包膜“8”字深缝合，从尿道插入F20～22号三腔气囊尿管，将尿管球囊置于前列腺窝内，根据窝腔大小注入水囊水量，使之以达到尿管球囊压迫前列腺窝止血的目的。常规缝合膀胱切口，耻骨后膀胱前间隙置引流管，留置尿管，0.2‰呋喃西林液持续膀胱冲洗。

2.1.2 TURP组 硬膜外麻醉后取截石位，用等渗糖水为冲洗液，26Fr电切操作器直视下插入电切镜，退入后尿道查看前列腺各叶增生情况及精阜的位置。先在5～7点处从膀胱颈到精阜切出一条标志沟，切断并电凝前列腺动脉后，反转电切环，在12点处电切至近包膜，然后沿包膜逆时针切除右侧叶，再顺时针切除左侧叶，整个切除以切到前列腺包膜止，即以环行纤维止，最后修整尖部，使整个切割面平整、光滑。仔细止血后艾利氏器（Ellik）冲洗出前列腺组织，置22Fr三腔尿管，术后用0.2‰呋喃西林液持续膀胱冲洗。

表1 两组各项观察指标比较±s）

表1 两组各项观察指标比较±s）

注：*P＜0.05，有显著性差异，组间具有可比性。

组别 例数（n） 手术时间（m in） 术中出血量（m l） 膀胱冲洗时间（d） 留置尿管时间（d） 住院时间（d）SPP 52 70.8±30.4 108.3±35.2 4.8±2.3 5.3±1.5 9.8±2.3 TURP 76 61.5±22.6* 63.6±15.4* 2.8±1.3* 7.2±1.4* 12.2±2.6*

表2 两组手术前后各项指标比较±s）

表2 两组手术前后各项指标比较±s）

注：*P＜0.01，ΔP＜0.01，两组手术前后各自比较均有显著性差异。

IPSS（分） QOL（分） 最大尿流率（m l/s） 剩余尿量（m l）SPP组 术前 25.3±4.3 8.2±2.1 7.8±1.5 192.5±28.7术后 8.7±1.5* 1.8±0.6* 21.3±1.4* 28.4±6.3*TURP组 术前 24.7±3.9 8.0±2.2 7.2±1.7 189.3±29.5术后 8.1±1.2Δ 1.5±0.5Δ 23.4±1.6Δ 23.1±4.6Δ

2.2 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间以及各组手术前后IPSS评分、QOL评分、最大尿流率、剩余尿量。

2.3 统计学方法数据以表示，采用SPSS11.0统计软件进行t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

两组手术时间、术中出血量、术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间，住院时间比较详见表1。各组手术前后IPSS评分、QOL评分、最大尿流率、剩余尿量比较详见表2。两组患者无死亡病例，SPP组与TURP组分别有2例、1例出现术后出血。

4 讨论

SPP是治疗BPH的传统术式，疗效肯定，随着腔镜技术的不断发展，TURP成为外科治疗BPH最常用的方法，扩大了前列腺手术治疗的适应证范围，使手术死亡率从20世纪60年代的2.5％下降到20世纪80年代的0.2％[1]，因其具有手术打击小、术后恢复快、并发症少等优点，被称为是治疗前列腺增生症的金标准[2]。但TURP对术者的要求较高，不仅要具备熟练地解剖知识，更要有娴熟的镜下操作经验。

经尿道前列腺切除术综合征（TURS）是TURP术中及术后早前最严重的并发症，其发生率为2.0％～29.0％[3]，死亡率为0.6％～1.6％。由于是体内吸收大量非电解质灌流液后所引起的一系列症状和体征，患者首先表现为心率缓慢和血压增高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡。这些症状是由于血容量增加、稀释性低钠血症和血浆渗透压降低所致。TURP术中使用大量冲洗液，可导致TURS及体温下降引起心功能的不良反应和外周血管阻力增加[4]，因此缩短手术时间以及控制冲洗液压至关重要。本组资料中TURP组平均手术时间为（61.5±22.62）m in，手术时间较短，因此未有患者出现TURS。冲洗液吸收与膀胱冲洗液压力有关，因此在满足手术视野清楚的前提下应将冲洗液高度尽量减低，膀胱灌洗压在45～60mm Hg最理想，压力过低因流量不足而影响视野清晰度导致操作不便，压力过高可加大冲洗液吸收。所以冲洗液高度距离电切平面一般在60～80cm为最佳。并在术中随时控制进水速度，因为进水速度影响膀胱内冲洗液达到高压力形成的时间，只有在出血较多而视野不清时，才有必要将速度放至最大[5]。

出血亦是前列腺手术的主要并发症[6]。本资料中TURP组与SPP组均有术后并发出血的病例，但在术中出血量的比较中两组间有统计学意义（P＜0.05），当然前提也是对经验丰富的术者而言的。由于整个操作是在冲洗液流动的过程中完成，那么小的出血点被冲洗液稀释后不易发现。因此术中在不影响术野的情况下尽可能控制冲洗流速，并及时仔细地电凝止血以防后患。

通过本组资料的对比，我们认为TURP从整体上优于SPP，但对于许多经济欠发达、技术设备不具备的地区，SPP作为传统术式疗效肯定，仍是治疗BPH的重要手段。

[1]Wiston K.Surgical management of benign obstruction[J]. Urology,1988,32：12-14.

[2]吴阶平,顾方六,郭应禄,等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社,2004：1224-1225.

[3]叶敏,陈建华,孔良,等.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志,1997,18（6）：362-364.

[4]叶敏,陈建华,华康,等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志,2002,23：417-419.

[5]谭古月,李自有.经尿道前列腺电切术对TURS的防治体会（附30例报道）[J].医学理论与实践,2006,19（4）：434.

[6]韩振藩,李冰清.泌尿外科手术并发症[M].北京：人民卫生出版社,1992：297-303.