循证护理在卧床患者并发症预防中的应用

关巧云

(江苏省扬州市第二人民医院内科,江苏扬州,225002)

循证护理即“遵循证据的护理”,其定义为慎重、准确、明智地应用当前所获得的最适应的研究证据,依据护理人员的个人技能和临床经验,结合患者的价值、愿望和实际情况制定出完整的护理方案[1]。卧床患者由于长期卧床、不同程度的意识障碍、生活自理能力下降、免疫功能低下以及侵入性操作多等特点,极易并发一些并发症,不仅增加了患者及家属的痛苦,降低了患者的生活质量,甚至可造成更严重的后果。本科在临床工作中应用循证护理的方法,有针对性地进行预防并发症的护理,调动患者的积极性,取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年12月本病区共收治因病卧床患者98例,卧床时间7～14 d的41例,15～30 d的25例,30 d以上的32例。其中脑卒中52例,肺气肿、肺心病19例,肿瘤晚期6例,心功能不全4例,帕金森氏症8例,糖尿病及其他9例;年龄51～ 98岁;男57例,女41例。

1.2 方法

循证护理是整体护理的延伸和完善[2]。通过成立循证护理小组,护士详细收集资料,对患者进行评估,结合患者的具体病情提出相应问题,然后进行文献检索,查找护理实证,对实证的真实性、可靠性和实用性进行综合分析评审,将查找的实证与临床知识、经验、患者需求相结合,进行小组讨论制定护理计划。

将患者随机分成2组,对照组和循证组各49例,两组患者的年龄、性别、病情无明显差异,对照组按常规进行护理,循证组按循证护理进行护理。

2 循证护理措施

2.1 呼吸道感染的预防

循证依据:长期卧床患者多体质虚弱、免疫力低下,脑卒中后患者吞咽、咳嗽反射减弱、呼吸道分泌物不易咳出,气管插管、切开、插胃管以及吸痰、吸氧、雾化吸入等操作均增加了呼吸道感染的机会,一有感染病情就很严重,必须大剂量、长疗程应用抗生素,造成耐药性,所以长期应用抗生素、侵入性操作及免疫功能低下是下呼吸道感染的主要原因[3]。

护理措施:①病室定时开窗通风,维持室温18～20℃,湿度50%～60%,气管切开者湿度70%,用含氯消毒液拖地2次/d、湿抹床铺、物品避免尘埃飞扬污染空气。做好探视人员的思想和宣传工作,减少细菌的携带和传播。②促进患者排痰,协助定时翻身拍背,保持呼吸道通畅,鼓励患者多做深呼吸和咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,必要时吸痰。病情允许下饮水大于1 500 mL/d,加强营养,给予高蛋白、高维生素饮食以提高机体的免疫功能。③严格执行无菌操作,湿化罐、雾化器内加灭菌水,每日更换,不同患者及同一患者使用超过24 h进行灭菌或高水平消毒处理。呼吸机的螺纹管每人更换1次,气管内导管4～6 h清洗1次,12 h消毒1次,内导管要仔细清洗,彻底清除积痰和血块[4]。吸痰管用后及时更换。④选择粗细合适的吸痰管,不应频繁吸痰,肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加。⑤做好口腔及气管切开的护理,床头抬高 15°～30°,并采取侧卧位或侧俯卧位,以利于分泌物排出。

2.2 压疮的预防

循证依据:压疮的最主要因素是局部组织长期受压而造成局部组织缺血、缺氧而引起组织坏死。压疮发生的局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿,全身因素有感觉缺失、营养不良、年龄、体重等因素[5]。卧床患者以老年人居多,丧失运动感觉功能、肌肉软组织神经性萎缩、营养不良、大小便失禁、生活不能自理者,是发生压疮的高危人群。

护理措施:①间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。建立翻身卡,每1～2 h翻身1次,将患者侧倾30°,用枕头支撑体位,使患者始终避开自身骨隆起部位,可较好地分散压力,患者平卧时床头不应超过30°。②及时对患者的皮肤情况进行评估,做好陪护及家属的宣教,使患者及家属在第一时间获得压疮护理的信息,增加护患沟通,取得支持与配合,同时在告知表上履行签字一式二份[6]。③压疮早期,禁止按摩因受压而发红的皮肤,可按摩皮肤不发红的部位。④尿失禁患者穿不同尺寸的男女尿裤,必要时保留导尿,保持皮肤干燥以避免尿液对皮肤的刺激。⑤营养支持。根据病情进食高蛋白、高维生素食物,必要时静脉或鼻饲增加营养。⑥加强护理人员的防范意识,严格交接班。

2.3 泌尿系感染的预防

循证依据:有研究显示,一般硅胶导尿管在使用3～4周后才可能发生硬化现象[7]。美国疾病控制中心推荐应减少更换导尿管的次数,只有在发生堵塞时才更换。每日更换尿袋及膀胱冲洗都可增加感染的机会,留置导尿3d内没有必要更换集尿袋,10d内每周更换1次为宜。

护理措施:①留置导尿的患者做会阴护理2次/d。②每周更换尿袋,发现尿液混浊、变色时,每日膀胱冲洗更换尿袋。③每4周更换导尿管或发生导尿管堵塞时予以更换。鼓励多饮水以达到冲洗尿道的作用[8]。④根据患者的具体情况间歇放尿以减少感染,利于膀胱排尿功能的恢复。⑤合理饮食,增加营养,增强机体抵抗力。根据患者的尿培养,菌落计数及药敏试验结果,合理使用抗生素,而且要短期、足量,不应预防性用药,以免引起正常菌群失调[9]。

2.4 便秘的预防

循证依据:长期卧床患者便秘的常见原因[10-11]包括:①疾病因素。因病导致患者不能正常进食或拒食及活动减少、食物摄入及饮水量少、经胃肠吸收后剩余的食物残渣对结肠壁产生的压力过小,不能引起排便反射。②精神、心理因素。长期卧床的挫折感增加、住院环境的改变、原有的生活习惯被打乱、不习惯卧床排便、心情紧张抑郁导致神经调节功能紊乱,从而抑制外周自主神经对大肠的支配引起便秘。③药物因素。一些药物如抗高血压药、抗抑郁药等具有抗胆碱能作用,通过减少胃肠道分泌,抑制胃肠蠕动导致便秘。④年龄因素。长期卧床患者年龄偏大,感觉迟钝,在体内缺水时也不易感到口渴,使得肠道中水分减少;同时老年人肠蠕动频率降低,粪便在肠道滞留时间长,导致便秘。

护理措施[12-13]:①评估患者的病情、饮食生活习惯,记录患者的排便次数、性状及排便的难易程度,制定个性化可行的预防措施。②心理护理。稳定患者的情绪,指导保持轻松乐观平和的心理能缓解不适,也可减少急性心脑血管病的发生、复发。③健康教育。讲解便秘对人体的危害、预防便秘的重要性及方法,指导养成定时排便的习惯(理想的排便时间是早饭后,因此时易引起胃-结肠反射,建立条件反射,即使没有便意也应训练10～20 min)。④合理用药。可用缓和性泻药如麻仁丸,清晨或睡前服用。刺激性泻药如番泻叶,开塞露等肛门用药不宜常用,讲解滥用泻药的危害性。⑤饮食结构的调整。保证每日饮水量,鼓励富含纤维素和果胶食物的摄入,在病情许可的情况下,每日清晨喝1杯蜂蜜水,刺激排便。⑥适当活动。加强床上活动,比如经常做扩胸运动、深呼吸、适当抬臀等;自我按摩腹部,方法是取坐式,左手叉腰,拇指在前,四指在后(卧式不需叉腰),右手从胃部开始向左下方擦揉,经小腹、右腹还原为胃为1次,共擦揉36次,然后,以右手叉腰,方法同上,方向相反。擦揉时自然放松,勿需用大力,肢体有偏瘫的患者由他人协助。

2.5 下肢深静脉血栓形成(DVT)的预防

循证依据:DVT发生与卧床时间、心功能、静脉采血次数、镇静脱水药物的使用密切相关[14]。形成的因素主要有①血流滞缓。长期卧床尤其心功能不全患者下肢肌肉收缩力下降,髂血管受压可导致下肢血液回流受阻,肺心病患者胸腔负压加大,下肢血液回流阻力大使血流滞缓。②血液的高凝状态。卧床患者以老年人居多,血液处于高凝状态,因治疗利尿、脱水降压而进一步加重。③静脉瓣膜损伤。重复穿刺、高浓度强刺激性药物的使用,损伤了静脉内膜。

护理措施:①加强宣教。讲解DVT发生的原因、危险因素及后果以提高患者的警惕性。指导戒烟,进低脂富含维生素饮食,避免高胆固醇饮食,多饮水,讲解常见症状,如有不适及时告诉医护人员。②下肢的主动与被动运动。适当抬高下肢,定时翻身侧卧,鼓励患者每天进行下肢肌肉的按摩,由远端到近端,15～20 min/次,4～6次/d,主动屈伸下肢,做趾屈、背屈、内外翻足踝运动。③增强下肢血管保护意识。严格操作规程,提高穿刺技术,勿反复在同一条下肢静脉穿刺,不在偏瘫肢体上穿刺。④加强对下肢静脉回流的观察。注意观察肢体有无肿胀,下肢皮温、颜色、充盈度及感觉等,以便早诊断、早治疗。使用循环减压弹力袜时每天观察袜子的松紧度,避免袜子折叠,每天脱掉时间不超过30 min。

3 结 果

循证组患者在呼吸道感染、压疮、泌尿系感染、便秘、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率明显低于对照组,见表1、2、3。

表1 卧床7～14 d后2组患者并发症的发生情况比较(n,%)

表2 卧床15～30 d后2组患者并发症的发生情况比较(n,%)

表3 卧床30 d以上2组患者并发症的发生情况比较(n,%)

4 讨 论

循证护理的核心思想就是运用现代最新、最好的科学证据为患者提供护理服务,它的实践过程就是发现问题-寻找证据-解决问题的过程[15]。护理工作是预防和控制并发症发生中的重要环节,也是检验护理质量高低的重要标志。通过对49例长期卧床患者在并发症预防中循证护理的应用,降低了患者并发症的发生率,减轻了患者的痛苦,提高了生存质量。研究表明,提高护理质量,使循证护理的理念渗透到护理的各个领域,将使护士行为产生巨大转变,促进护理学科的发展。

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