老年人消化性溃疡并大出血临床及病理特征分析

俞高峰

(浙江省永康市第二人民医院,浙江永康,321307)

老年性消化性溃疡出血是指年龄在60岁以上的消化性溃疡出血,随着人均寿命的延长而有发病率升高的趋势,其在临床症状、病变部位、及伴随疾病病理等方面与中青年相比均有不同特点,正确掌握老年人的这一常见病的特征和防治,对延长人类寿命有重要意义[1-2]。本文将 2003年～2009年间我院治疗的老年人消化性溃疡68例与同时期治疗的中青年病例48例进行比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2003年1月～2009年12月期间收治的经内镜确诊的116例消化性溃疡患者,根据年龄将患者分为老年组(≥60岁)和中青年组(<60岁)。老年组68例,男41例,女 27例,男女之比为1.46∶1,年龄60～87岁,平均年龄71.3岁;中青年组48例,男 29例,女 19例,男女之比为 1.53∶1,年龄21～59岁,平均年龄45.3岁。对两组患者消化性溃疡出血的临床、内镜及病理特征进行回顾性分析并进行比较。

1.2 方法

所用检查器械为Olympus GIV-F胃镜;对所有消化性溃疡患者,在溃疡边缘取材6块送病理检查,确定病理类型。

2 结 果

2.1 两组的临床特征及伴随疾病情况比较

两组患者均出现了不同程度的上腹痛、反酸嗳气等临床症状。老年组伴随的疾病为慢性支气管炎4例,冠心病2例,高血压病6例,胆石症3例,肠梗阻1例,乙型肝炎 1例,阑尾炎2例,胆囊炎2例共21例;中青年组伴随的疾病为乙型肝炎2例,高血压病3例,胆石症1例,阑尾炎2例,慢性胃炎3例,阵发性室上速3例,十二指肠溃疡3例,共17例(表1)。

表1 两组溃疡临床特征及伴随疾病[n(%)]

2.2 两组的内镜、病理特征比较

经内镜检查,两组患者的溃疡部位分布,及溃疡面积的大小均有不同程度的差异(表2-3)。

表2 两组溃疡部位分布[n(%)]

表3 两组溃疡大小(直径或最长径)及病理分析[n(%)]

2.3 两组出血量出血停止时间和贫血程度输血量比较,见表4。

表4 两组出血量、出血停止时间、贫血程度、输血量分析[n(%)]

3 讨 论

老年人消化性溃疡并大出血是内科常见急症,指 Treitl韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰胆及胃空肠吻合术后的空肠病变出血等[3-4]。与中青年想比,具有以下特点[2]:①病程长,反复发作。68例中病史 10年以上者24例,占34.8%,反复出血者15例,占22.0%;而中青年组病史相对不是很长,反复出血者10例,占20.8%。②出血量多。老年组以呕血为主37例,占54.4%;本组资料以呕血为主诉入院者27例,以排黑便入院者 24例,既呕血又排黑便入院者17例,说明老年人消化性溃疡并出血比较凶险,出血量大。本组资料以第1次呕血量入院计算平均为400 mL,而老年人消化性溃疡第1次合并出血后,虽经内科保守治疗,但以后易于反复发作再出血的倾向。③以胃溃疡并出血为主。老年组胃溃疡36例,占52.9%,其中胃体上部溃疡并出血20例,占胃溃疡出血55.6%;十二指肠溃疡并出血13例,占19.1%;复合性溃疡并出血6例,占8.8%。说明老年人消化性溃疡并出血以胃溃疡为多见,尤其以高位溃疡出血多见。④以并发症为首发症状,老年人消化性溃疡临床症状不典型,且并发症多,常以头晕、眼花、胸闷、胃肠道功能紊乱等症状就诊[1],本组68例中有胆石症3例,肠梗阻1例,阑尾炎2例,胆囊炎2例。另外经常以呕血、排黑便为首发症状,经胃镜及大便OB检查确诊;有人统计老年人消化性溃疡以消化道出血为主要表现的约占30%～50%[5],提示老年人消化道溃疡症状复杂,应警惕出血。⑤血红蛋白含量低。本组资料表明,68例中入院时47例血红蛋白下降到30～90 g/L,其余在90 g/L以上的相对较少;中青年组也出现类似的现象,这主要与其出血量多密切相关。

老年组1 000 mL以上出血量22%,血止时间平均4.4 d,贫血程度中重度69.1%,中青年组,1 000 mL以上出血量占8.3%,血止时间平均1.75 d,贫血程度中重度37%,两组相比较有显著差异(P<0.05)。输血量:老年组(400±150)mL,中青年组(250±150)mL。老年人胃黏膜呈退行性变,黏膜防御能力下降,胃黏膜供血量趋于减少,与中青年组比较胃黏膜各部位血流均明显减少,一旦发生溃疡,则修复差、愈合慢,加之胃平滑肌退行性变,弹性差,血管壁硬化,易出现上消化道大出血,与中青年组相比较有显著差异(P<0.05)。另外老年人消化性溃疡出血常和胃以外其他脏器出现的病变有很大关系,能够引起黏膜损伤及血压升高的因素都会增加破裂出血的机会。随着年龄的增长,机体自我修复能力下降,血管壁顺应性降低,更易导致血管破裂。伴随高血压患者常有神经兴奋性和血浆去甲肾上腺素增加,因而容易合并溃疡病。在血管粥样硬化的基础上,有损伤胃黏膜的诱因存在,这些或许是老年人合并高血压出血量大、输血多的原因。另外,老年人消化功能减退,患老年萎缩性胃炎、出血性胃炎的概率均高于非中青年组。现有研究表明,老年溃疡并出血与患各类型胃炎有密切关系,两者并存时可导致幽门失调,逆蠕动增加,十二指肠液反流,引起碱性反流性胃炎。由于胆盐的作用破坏了胃黏膜屏障,氢离子反向扩散。另外,炎症黏膜接近正常的黏膜处氢离子回渗最多,因此加快溃疡并发出血。幽门螺杆菌是十二指肠溃疡病的重要致病因子,根除幽门螺杆菌可减少再出血[6-9]。

老年组临床症状不典型,巨大溃疡多见,伴随疾病多,且大多数老人患有不同程度的血管硬化等血管病变,血管的弹性及收缩功能差,其胃壁动脉多出现硬化狭窄,血流量改变,胃黏膜屏障功能降低。再加上常伴凝血酶原时间延长,所以老年人一旦出现上消化道大出血,由于上述各种病理状态,往往出血量较大,病情发展迅速,反复出血率高,止血较困难[10-12]。另外,老年人上消化道出血治疗效果差,又可加重原有的心、脑、肺、肝、肾等重要器官的损害,容易诱发休克、心衰、心律失常、肝肾功能衰竭等,使原有并发症进一步加重,预后凶险 ,病死率增高,故临床上对于老年人上消化道大出血患者,应予以高度重视[13-15]。在积极止血、扩容、治疗原发病的同时,还应注意治疗并发症,防止其恶化,保证重要脏器的血液灌注,迅速纠正休克,以免休克时间过长,引起其他脏器衰竭。积极处理伴发病和并发症,这是提高老年急性上消化道出血治愈率的重要环节。

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