保留乳头乳晕乳腺癌术后即刻乳房再造15例

刘春生,孙建伟,贾 玲,熊亮发,陈居敏,赖明华,陈 昕

(云南省第一人民医院肿瘤科乳腺甲状腺专科,云南昆明,650000)

随着乳腺癌治疗的进展,在根治肿瘤的同时保持女性乳房的形态完美已取得广泛共识。作者2007年5月～2010年1月对15例乳腺癌患者行保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术后即刻采用扩大背阔肌乳房再造,随访 6～36个月,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例患者均为女性,年龄为31～45岁(平均 38岁),左侧9例,右侧 6例。肿瘤位于外上象限8例,外下象限2例 ,内上象限1例 ,内下象限4例。按TNM分期:Tis期2,T1N0M0期10例,T2N0M0期3例。术后病理:13例为浸润性导管癌,1例为导管内癌,1例为小叶癌。淋巴结状态:术前均未触及明显肿大的腋窝淋巴结,术后腋窝淋巴结病理发现2例有1枚淋巴结阳性,1例有3枚淋巴结阳性。

1.2 手术适应证

患者有强烈保留乳头乳晕、乳房再造的愿望;肿瘤长径≤3 cm,且与胸肌和皮肤无粘连;肿瘤至乳晕边缘距离≥3 cm;乳头乳晕无癌浸润,乳头无凹陷,无溢液、溢血;同侧腋窝无明显肿大、融合、固定的淋巴结。

1.3 手术方法

1.3.1 切口设计:当肿瘤位于乳房外上象限时,可选择乳房外侧以肿瘤为中心的放射梭形切口,外侧延伸至腋下;当肿瘤位于乳房内上象限时,可选择乳房上方的横梭形切口,外侧延伸至腋下;当肿瘤位于乳房内下象限时,可选取两个切口,一个为肿瘤表面的横形,纵形或放射梭形切口,用于皮下乳腺组织的切除,另外在腋下沿皮纹作一“S”形切口,用于腋淋巴结的清扫;当肿瘤位于乳房外下象限时,可选择乳房下方“新月形”切口,向上沿乳房外缘延伸至腋下(图1)。背部一般选择横形切口或斜行切口(图2)。术前应用阿基米德定律(排水法),初步测量出患者乳房容量大小,再通过B超测量出患者背部组织厚度,来决定切取背部皮肤的大小和背阔肌的范围,斜行切口获取的组织容量较大。皮瓣一般长20～25 cm,宽7～9 cm,以能直接拉拢缝合为度。

图1 胸部切口设计

图2 背部切口设计

1.3.2 乳腺切除和腋窝淋巴结清扫:根据术前设计的切口,切开皮肤,剥离乳房皮瓣,保留皮下约0.5 cm厚的皮下脂肪,上方分离至锁骨下缘,下方至乳房下皱襞,皮下切除乳腺组织,注意应保留乳头乳晕下方少许乳腺组织,防止乳头乳晕坏死,术中送检乳头乳晕下方乳腺组织冰冻检查,如有癌浸润,则放弃保留乳头乳晕。皮瓣游离完后,从锁骨下缘开始由上而下,由内向外将乳腺连同胸大肌筋膜一起从胸大肌表面剥离,剥离至胸大肌外缘后,将乳腺翻至切口外侧,从而显露腋窝,进行腋窝淋巴结清扫,清扫过程中要注意保护肩胛下血管和胸背神经,将乳腺和腋窝淋巴结脂肪组织整块切除(图3)。

图3 保留乳头乳晕改良根治术标本移除后

1.3.3 皮瓣切取:患者取患侧朝上的侧卧位,待乳房手术完成后,按照术前设计,切开皮肤、皮下组织至背阔肌筋膜。潜行剥离肌肉,在腋后皱襞寻找背阔肌前缘,自上而下分离背阔肌与前锯肌间隙,按所需肌肉的容量大小切断背阔肌的起点。采用由远及近的皮瓣切取方法,游离至腋窝时,注意保护肩胛下胸背血管神经蒂,切断大部分背阔肌止点,保留部分肌腱,使之充分游离,便于肌皮瓣的转移。切取扩大背阔肌肌皮瓣时,应保留皮下0.5 cm厚的皮下脂肪,保护真皮下血管网,其余脂肪保留在肌肉表面,同时需携带背阔肌周围的脂肪组织(包括肩胛区、背阔肌前缘、腰部及髂嵴上方的筋膜脂肪组织),肌皮瓣游离后,经皮下隧道转移至胸前区(图4),暂时固定,转移时注意不要使血管蒂扭转,供区仔细止血,放置负压引流管,缝合伤口。

1.3.4 乳房塑形:调整患者体位于平卧位,将背阔肌肌皮瓣折叠、卷曲塑形,将皮瓣置于乳房皮肤缺损的相应部位,大小相当,去除皮瓣多余的表皮,四周缝合固定于胸壁,重建乳房下皱襞,使之于健侧对称,乳房下皱襞和腋窝分别放置负压引流管(图5、6)。

图4 背阔肌经皮下隧道转移至胸前区

图5 去除皮瓣多余的表皮

图6 乳房下皱襞和腋窝放置负压引流管

1.3.5 术后处理:术后胸背部用胸带加压包扎,术后1～2周拔除胸部和腋窝的引流管,背部引流管在术后3～4周、引流液少于20 mL时,予以拔除。个别患者引流液较多时,需延长带管时间。

1.3.5 术后放射治疗:术后根据淋巴结的情况决定是否放疗。淋巴结阴性患者不进行放疗;淋巴结阳性患者行锁骨上区、内乳区+全乳放疗,腋窝不照射。

1.3.6 美学评价标准:美学评价标准参见文献[1]。

客观标准:①优良:除有皮肤切口外,乳丘裸视下与对侧乳房基本一致,保留的乳头乳晕完全成活,并与对侧协调。②尚好:裸视下重建的乳丘位置偏高或偏低,形态不够饱满,偏大或偏小,佩戴普通胸罩后无明显异常;保留的乳头乳晕部分坏死。③差:重建的乳丘有位置或形态改变,保留的乳头乳晕全部坏死。

主观标准:①优良:患者自觉满意。②尚好:患者认为“还可以”“比没有好”。③差:患者有明显后悔感,认为“比没有还难看”。

1.3.7 随访:术后15例患者均得到随访(6～36个月),同时进行患者满意度的问卷调查。

2 结 果

15例乳腺癌患者均行保留乳头乳晕改良根治术后即刻背阔肌乳房再造,其中背阔肌乳房再造11例,扩大背阔肌乳房再造4例。平均手术时间270 min,再造乳房全部成活,无严重的并发症发生。客观评价美容效果优良13例,尚好2例,无外形差的病例,主观评价优良和尚好者15例(图7～9)。术后随访6～36个月,5例术后出现背部供区血清肿,经穿刺抽液后均痊愈,2例乳头部分坏死,1个月后均痂下愈合,均未出现肿瘤复发。

图7 患者女,31岁,右乳腺癌,术前观与术后2周后

图8 患者女,42岁,左乳腺癌,术前观与术后3个月后

图9 患者女,37岁,右乳腺癌,术前观与术后6个月后

3 讨 论

保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术保留了乳房原有的皮肤、形态、色泽,最主要的是保留了乳头乳晕这一重要的结构。因为乳头乳晕是乳房的“灵魂”,缺少了它,乳房就失去了生气。保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术后乳房再造的美容效果大大优于根治术后乳房再造的美容效果,正逐渐被患者所接受。

3.1 保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术的安全性

随着乳腺癌治疗的进展,现在认为乳腺癌术后局部复发主要来自遗留的乳腺导管上皮,而不是乳房的皮肤组织[2]。与乳腺癌NAC浸润有关的因素有:肿瘤距乳晕的距离(D值)、乳头有无溢液、内陷等异常、肿瘤的大小、组织学类型、淋巴结转移程度、年龄等,但肿瘤距乳晕的距离(D值)是公认的与NAC浸润有关的重要因素。在不考虑其他因素的情况下,D值越大,NAC浸润的发生率越低。传统的乳腺癌治疗方法一直要求切除皮肤及乳头乳晕复合体,但术后病理检查显示皮肤及乳头乳晕复合体受累率很低。Gerber等[3]认为乳腺癌患者的乳头乳晕复合体受累危险一直都被过高估计。Gerber等的临床研究显示,对于肿瘤边缘距离乳头超过2 cm的病例,保留NAC的改良根治术并不增加复发的危险性。袁晖[4]报道当D值>3 cm时,NAC受累的可能性极小,几乎为 0。黄晓辉等[5]对2000年4～10月收治的40例乳腺癌患者Ⅰ期21例、Ⅱ期15例、Ⅲ期3例、Ⅳ期1例进行了病理学分析。结果显示,除1例派杰氏病乳头及乳晕见癌细胞外,其余39例均未发现癌细胞。由此可见,保留皮肤和乳头乳晕乳腺癌改良根治术是安全的。Abdalla等[6]认为保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术与传统的根治术相比,两者间预后无明显差异。

3.2 乳房再造的方式

根据再造乳房的容量大小来决定采取背阔肌或扩大背阔肌的乳房再造。背阔肌是人体最大的阔肌,主要血供来自胸背动静脉,有同名神经伴行。背阔肌因其具有血液供应丰富、血管分支恒定、容易切取、可供切取面积大、切取转移后不影响背部的外形和功能,并且切口隐蔽,易于患者接受等优点,在乳房再造外科中得以广泛应用。对于中等偏小的乳房,我们选择背阔肌乳房再造,对于较大的乳房,我们则选择扩大背阔肌乳房再造,扩大背阔肌增加了组织容量,在切取背阔肌的同时,携带背阔肌周围的脂肪组织(包括肩胛区、背阔肌前缘、腰部及髂嵴上方的筋膜脂肪组织)。术前皮瓣的设计至关重要。首先要对再造乳房的容量有个初步判断,利用排水法测量出乳房的容量,再通过B超测量出患者背部组织厚度,根据公式(乳房的容量=背部组织厚度×背阔肌的面积)来决定背阔肌切取的范围。

3.3 手术注意事项

通过实践作者总结了以下几点经验:①行乳房皮下切除时,皮下脂肪的厚度较根治术游离皮瓣的厚度略厚一些,一般为0.5 cm厚,这样可以保护真皮下血管网,防止皮瓣坏死,同时再造乳房皮肤的质感更加良好。②游离乳头乳晕下方时,乳头基地部不应残留过多的组织,这样可以减少保留的乳头组织本身对血运的需求,以防止乳头坏死,并可减少癌残留的危险性。另外,术后禁止加压包扎,以防止乳头受压坏死。术后一旦发生乳头坏死,不要急于手术处理,因为乳头坏死多为表皮坏死,只要保持局部清洁、干燥,一般1～2个月后均可痂下愈合。③术中要多点取乳头乳晕下方的乳腺组织作快速冰冻检查,以证实有无癌细胞残存。④背阔肌皮瓣的设计有横行和斜行之分,横行皮瓣术后瘢痕隐蔽,可以为胸罩掩美,斜行设计可以增加容量,便于切取腰部及髂嵴上方的脂肪。⑤背阔肌止点的处理,我们采用切断大部分背阔肌止点,保留少部分肌腱,以保护血管蒂,防止转移时蒂部受牵拉引起血供障碍。把背阔肌止点大部分切断以增加肌皮瓣的活动度,防止术后造成腋下组织肥厚突起,使患者感到不适,影响美观。⑥乳房塑形,注意再造乳房应略大于健侧乳房,以防止术后肌肉萎缩,使再造乳房缩小不对称。

[1] 左文述,衣龙海,王永胜,等.乳腺癌改良根治术与乳房重建的临床研究[J].中华医学杂志,1997,77(7):491.

[2] Mori H,Umeda T,Osanai T,et al.Esthetic evaluation of Immediate breast reconstruction after nipple-sparing or skin-sparing mastectomy[J].Breast Cancer,2005,12(4):299.

[3] Gerber B,Krause A,Reimer T,et al.Skin-sparing mastectomy with conservation or the mipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncollgically safe procedure[J].Ann surg,2003,238(1):120.

[4] 袁晖,胡继康,李兆亭.乳腺癌乳头组织癌细胞浸润规律的研究[J].实用外科杂志,1990,10(9):479.

[5] 黄晓辉,耿凛,石怀银.乳腺癌皮肤受累概率及皮肤切除范围的讨论[J].中国现代普通外科进展,2002,5(2):116.

[6] Abdalla H M,Shalaan M A,Foudad F A,et al.Immediate breast reconstruction with expander assited latissimus doris flap after skin-sparing mastectomy[J].J Egypt Natl Canc Inst,2006,18(2):134.